(болезнь Боткина) – острое инфекционное поражение печени, характеризующееся доброкачественным течением, сопровождающееся некрозом гепатоцитов. Вирусный гепатит A входит в группу кишечных инфекций, поскольку имеет фекально-оральный механизм инфицирования. В клиническом течении вирусного гепатита А выделяют дожелтушный и желтушный периоды, а также реконвалесценцию. Диагностика осуществляется по данным биохимического анализа крови, результатам РИА и ИФА. Госпитализация пациентов с вирусным гепатитом А необходима лишь в тяжелых случаях. Амбулаторное лечение включает диету и симптоматическую терапию.
Общие сведения
(болезнь Боткина) – острое инфекционное поражение печени, характеризующееся доброкачественным течением, сопровождающееся некрозом гепатоцитов. Болезнь Боткина относится к вирусным гепатитам , передающимся по фекально-оральному механизму, и является одной из самых распространенных кишечных инфекций.
Характеристика возбудителя
Вирус гепатита А относится к роду Hepatovirus, его геном представлен РНК. Вирус довольно устойчив в окружающей среде, сохраняется на протяжении нескольких месяцев при 4 °С и годами - при -20 °С. В комнатной температуре сохраняет жизнеспособность несколько недель, погибает при кипячении спустя 5 минут. Ультрафиолетовые лучи инактивируют вирус черед одну минуту. Возбудитель может некоторое время сохранять жизнеспособность в хлорированной воде из водопровода.
Гепатит A передается с помощью фекально-орального механизма преимущественно водным и алиментарным путем. В некоторых случаях возможно заражение контактно-бытовым путем при пользовании предметами обихода, посудой. Вспышки вирусного гепатита А при реализации водного пути заражения обычно возникают при попадании вируса в резервуары воды общественного пользования, пищевой путь заражения возможен как при употреблении в пищу загрязненных овощей и фруктов, так и сырых моллюсков, обитающих в инфицированных водоемах. Реализация контактно-бытового пути характерно для детских коллективов, где недостаточно внимания уделяется санитарно-гигиеническому режиму.
Естественная восприимчивость к вирусу гепатита А у людей высокая, наибольшая – у детей допубертатного возраста, постинфекционный иммунитет напряженный (несколько меньшая напряженность характерна после субклинически протекающей инфекции) и длительный. Заражение вирусным гепатитом А чаще всего происходит в детских коллективах. Среди взрослых в группу риска входят сотрудники пищеблоков дошкольных и школьных детских, а также лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, комбинатов питания. В настоящее время все чаще отмечаются коллективные вспышки инфекции среди наркоманов и гомосексуалистов.
Симптомы вирусного гепатита A
Инкубационный период вирусного гепатита А составляет 3-4 недели, начало заболевания обычно острое, течение характеризуется последовательной сменой периодов: дожелтушного, желтушного и реконвалесценции. Дожелтушный (продромальный) период протекает в различных клинических вариантах: лихорадочном, диспепсическом, астеновегетативном.
Лихорадочный (гриппоподобный) вариант течения характеризуется резко развившейся лихорадкой и интоксикационной симптоматикой (степень выраженности общеинтоксикационного синдрома зависит от тяжести течения). Больные жалуются на общую слабость, миалгии, головную боль , сухое покашливание, першение в горле, ринит . Катаральные признаки выражены умерено, покраснения зева обычно не отмечается, возможно их сочетание с диспепсией (тошнота, ухудшение аппетита, отрыжка).
Диспепсический вариант течения не сопровождается катаральной симптоматикой, интоксикация выражена мало. Больные жалуются преимущественно на расстройства пищеварения, тошноту, рвоту, горечь во рту, отрыжку . Нередко отмечается тупая умеренная боль в правом подреберье, эпигастрии. Возможно расстройство дефекации (диареи, запоры , их чередование).
Дожелтушный период, протекающий по астеновегетативному варианту мало специфичен. Больные вялы, апатичны, жалуются на общую слабость, страдают расстройствами сна . В некоторых случаях продромальные признаки не отмечаются (латентный вариант дожелтушного периода), заболевание начинается сразу с желтухи. В случае, если присутствуют признаки нескольких клинических синдромов, говорят о смешанном варианте течения дожелтушного периода. Продолжительность этой фазы инфекции может составлять от двух до десяти дней, в среднем обычно продромальный период занимает неделю, постепенно переходя в следующую фазу – желтуху.
В желтушном периоде вирусного гепатита А характерно исчезновение признаков интоксикации, спадение лихорадки, улучшение общего состояния больных. Однако диспепсическая симптоматика, как правило, сохраняется и усугубляется. Желтуха развивается постепенно. Сначала отмечают потемнение мочи, желтоватый оттенок приобретают склеры, слизистые оболочки уздечки языка и мягкого нёба. В дальнейшем желтеет кожа, приобретая интенсивный шафранный оттенок (печеночная желтуха). Тяжесть заболевания может коррелировать с интенсивностью окрашивания кожи, но предпочтительнее ориентироваться на диспепсическую и интоксикационную симптоматику.
При тяжелом течении гепатита могут отмечаться признаки геморрагического синдрома (петехии, кровоизлияния на слизистых оболочках и коже, носовые кровотечения). При физикальном обследовании отмечают желтоватый налет на языке, зубах. Печень увеличена, при пальпации умеренно болезненная, в трети случаев отмечается увеличение селезенки. Пульс нескольку урежен (брадикардия), артериальное давление понижено. Кал светлеет вплоть до полного обесцвечивания в разгар болезни. Помимо диспепсических расстройств, больные могут жаловаться на астеновегетативную симптоматику.
Длительность желтушного периода обычно не превышает месяца, в среднем составляет 2 недели., после чего начинается период реконвалесценции: происходит постепенный регресс клинических и лабораторный признаков желтухи, интоксикации, нормализуется размер печени. Эта фаза может быть довольно длительной, продолжительность периода реконвалесценции обычно достигает 3-6 месяцев. Течение вирусного гепатита А преимущественно легкое или среднетяжелое, но в редких случаях отмечаются тяжело протекающие формы заболевания. Хронизация процесса и вирусоносительство для этой инфекции не характерны.
Осложнения вирусного гепатита A
Вирусный гепатит A обычно не склонен к обострениям. В редких случаях инфекция может провоцировать воспалительные процессы в билиарной системе (холангиты , холецистит , дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря). Иногда гепатит A осложняется присоединением вторичной инфекции . Тяжелые осложнения со стороны печени (острая печеночная энцефалопатия) крайне редки.
Диагностика вирусного гепатита A
В общем анализе крови отмечается пониженная концентрация лейкоцитов, лимфоцитоз, СОЭ повышена. Биохимический анализ показывает резкое повышение активности аминотрансфераз, билирубинемию (преимущественно за счет связанного билирубина), пониженное содержание альбумина, низкий протромбиновый индекс, повышение сулемовой и понижение тимоловой проб.
Специфическая диагностика осуществляется на основании серологических методов (антитела выявляются с помощью ИФА и РИА). В желтушном периоде отмечается нарастание Ig М, а в реконвалесцентном – IgG. Наиболее точная и специфичная диагностика – выявление РНК вируса в крови с помощью ПЦР. Выделение возбудителя и вирусологическое исследование возможно, но ввиду трудоемкости к общей клинической практике нецелесообразно.
Лечение вирусного гепатита A
Болезнь Боткина можно лечить амбулаторно, госпитализация производится при тяжелых формах, а также - по эпидемиологическим показаниям. В период выраженной интоксикации больным прописан постельный режим, диета №5 (в варианте для острого течения гепатита), витаминотерапия. Питание дробное, исключена жирная пища, продукты, стимулирующие производство желчи, поощряются молочные и растительные составляющие рациона.
Необходимо полное исключение алкоголя. Этиотропная терапия для данного заболевания не разработана, комплекс лечебных мер направлен на облегчение симптоматики и патогенетическую коррекцию. С целью дезинтоксикации назначается обильное питье, при необходимости инфузия кристаллоидных растворов. С целью нормализации пищеварения и поддержания нормобиоценоза кишечника назначают препараты лактулозы. Спазмолитики применяют для профилактики холестаза. При необходимости назначают препараты УДКХ (урсодезоксихолиевой кислоты). После клинического выздоровления больные находятся на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога еще 3-6 месяцев.
В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный. При осложнениях со стороны желчевыводящих путей излечение затягивается, но при ложной терапии прогноз не усугубляется.
Профилактика вирусного гепатита A
Общие профилактические мероприятия направлены на обеспечение качественного очищения источников питьевой воды, контроль над сбросом сточных вод, санитарно-гигиенические требования к режиму на предприятиях общественного питания, в пищеблоках детских и лечебных учреждений. Осуществляется эпидемиологический контроль за производством, хранением, транспортировкой пищевых продуктов, при вспышках вирусного гепатита А в организованных коллективах (как детских, так и взрослых) осуществляют соответствующие карантинные мероприятия. Больные изолируются на 2 недели, заразность их после первой недели желтушного периода сходит на нет. Допуск к учебе и работе осуществляют по наступлению клинического выздоровления. За контактными лицами осуществляют наблюдение на протяжении 35 дней с момента контакта. В детских коллективах на это время назначается карантин. В очаге инфекции производятся необходимые дезинфекционные мероприятия.
В настоящее время установлено 7 этиологически самостоятельных гепатитов, которые обозначают буквами латинского алфавита: А, В, D, Е, С, F, G. Этим не исчерпывается все разнообразие вирусных поражений печени у человека. Доказана антигенная неоднородность вирусов, вызывающих гепатиты С и Е, и можно прогнозировать в недалеком будущем выявление новых этиологически самостоятельных форм болезни.
ГЕПАТИТ А
Гепатит А (В 15) - острое циклически протекающее заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом; характеризуется кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печеночных функций. Течение доброкачественное. По МКБ-10 различают острый гепатит А (В 15), гепатит А с печеночной комой (В 15.0) и гепатит А без печеночной комы (В 15.9).
Этиология. Вирус гепатита А (ВГА) открыли S. Feinstone и сотрудники (1970). Он представляет собой сферическую РНК-содержащую частицу диаметром 27-30 нм. По физико-химическим свойствам ВГА относится к энтеровирусам с порядковым номером 72, локализуется в цитоплазме гепатоцитов. Вирус нечувствителен к эфиру, но быстро инактивируется раствором формалина, хлорамина и ультрафиолетовыми лучами; при температуре 85°С инактивируется в течение 1 мин.
Показана возможность репродукции вируса в первичных и перевиваемых монослойных линиях культур клеток человека и обезьян, что открывает источник реагентов для производства диагностикумов, а также для конструирования вакцинальных препаратов.
Эпидемиология. Гепатит А - распространенное инфекционное заболевание в детском возрасте. Заболеваемость бывает спорадической или в виде эпидемических вспышек.
В общей структуре заболеваемости гепатитом А на долю детей приходится более 60%. Чаще болеют дети в возрасте 3-7 лет. Дети 1-го года жизни практически не болеют из-за трансплацентарного иммунитета, полученного от матери.
Гепатит А - типичная антропонозная инфекция. Источниками заражения является только человек с явными или стертыми формами болезни, а также вирусоносители - здоровые или реконвалесценты. Основную роль в активном поддержании эпидемического процесса играют больные, особенно с атипичными формами. Зачастую заболевание у них остается нераспознанным, они ведут активный образ жизни, посещают организованные детские коллективы и становятся скрытыми и нередко мощными источниками инфицирования.
У больных вирус содержится в крови, фекалиях и моче. Вирус появляется в испражнениях задолго до первых клинических симптомов, но его наибольшая концентрация бывает в преджелтушном периоде. В первые дни желтушного периода вирус удается обнаружить в крови и испражнениях не более чем у 10-15% больных, а после 4-5-го дня от появления желтухи - лишь в единичных случаях.
Гепатит А - типичная кишечная инфекция. Вирус передается преимущественно контактно-бытовым путем, посредством загрязненных фекалиями рук, а также с пищевыми продуктами и питьевой водой. Передача воздушно-капельным путем не подтверждается. Роль мух как фактора передачи преувеличена. Передача инфекции парентеральным путем происходит лишь тогда, когда кровь больного, содержащая вирус, попадет в кровоток реципиента. Теоретически это возможно, но на практике реализуется, по-видимому, крайне редко из-за нестойкости вируса в крови. Передачу вируса от матери плоду трансплацентарно все исследователи исключают.
Восприимчивость к вирусу чрезвычайно высока. Антитела к вирусу гепатита А обнаруживаются у 70-80% и даже у 100% взрослых.
Заболеваемость гепатитом А имеет сезонные подъемы и периодичность. Наибольшая заболеваемость регистрируется в осенне-зимний период (сентябрь - январь), наименьшая - летом (июль - август). Эпидемические вспышки обычно отмечаются в детских учреждениях.
После перенесенного гепатита А формируется стойкий пожизненный иммунитет.
Патогенез. При гепатите А допускается прямое цитопатическое действие вируса на паренхиму печени. С учетом этого положения патогенез заболевания можно представить в следующем виде. Вирус со слюной, пищевыми массами или водой проникает в желудок, а затем - в тонкую кишку, где, по-видимому, всасывается в портальный кровоток и через родственный рецептор проникает в гепатоциты и взаимодействует с биологическими макромолекулами, принимающими участие в процессах детоксикации. Следствием такого взаимодействия становится высвобождение свободных радикалов, выступающих инициаторами процессов перекисного окисления липидов мембран клеток. Усиление процессов пероксидации приводит к изменению структурной организации липидных компонентов мембран за счет образования гидроперекисных групп, что обусловливает появление «дыр» в гидрофобном барьере биологических мембран и, следовательно, повышает их проницаемость. Возникает центральное звено патогенеза гепатита А - синдром цитолиза. Происходит движение биологически активных веществ по градиенту концентрации. В сыворотке крови повышается активность печеночно-клеточных ферментов с цитоплазматической, митохондриальной, лизосомальной и другой локализацией, что косвенно указывает на снижение их содержания во внутриклеточных структурах, а следовательно, на пониженный биоэнергетический режим химических превращений. Нарушаются все виды обмена (белковый, жировой, углеводный, пигментный и др.), вследствие чего возникает дефицит богатых энергией соединений и биоэнергетический потенциал гепатоцитов падает. Нарушается способность синтезировать альбумин, факторы свертывания крови, различные витамины, ухудшается использование глюкозы, аминокислот для синтеза белка, сложных белковых комплексов, биологически активных соединений; замедляются процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот, возникают затруднения в экскреции конъюгированного билирубина, эстерификации холестерина и глюкуронизации многих других соединений, что свидетельствует о резком нарушении детоксицирующей функции печени.
В фазе реконвалесценции происходит усиление факторов защиты и репаративных процессов с полной фиксацией вируса и полным восстановлением функционального состояния печени. У большинства детей наступает выздоровление в сроки от 1,5 до 3 мес от начала болезни. Только у некоторых (3-5%) первоначальные факторы защиты могут оказаться недостаточными; сохраняется относительно длительная (от 3 до 6-8 мес и больше) репликативная активность вируса в гепатоцитах с нарушением их структуры и функции. В таких случаях течение болезни становится затяжным со сложным механизмом структурно-функциональных изменений. Однако и у этих детей в конечном итоге механизмы защиты перевешивают - вирусная активность блокируется и наступает выздоровление. Хронический процесс в исходе гепатита А не формируется.
Патоморфология. Морфология гепатита А изучена на основе данных прижизненных пункционных биопсий печени. Изменения отмечаются во всех ее тканевых компонентах: паренхиме, соединительной строме, ретикулоэдотелии, желчевыводящих путях. Степень поражения органа может варьировать от незначительно выраженных дистрофических и некротических изменений в эпителиальной ткани дольки при легких формах до более распространенных очаговых некрозов печеночной паренхимы при среднетяжелых и тяжелых формах. Распространенных некрозов печеночной паренхимы и тем более массивного некроза печени при гепатите А не бывает.
Клинические проявления. При типичном течении болезни отчетливо выражена цикличность с последовательной сменой 5 периодов: инкубационного, начального или продромального (преджелтушного), разгара (желтушного), постжелтушного и периода реконвалесценции.
Инкубационный период при гепатите А длится от 10 до 45 дней, обычно - 15-30 дней. В этом периоде клинических проявлений болезни не бывает, но в крови уже можно обнаружить вирусный антиген и высокую активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.).
Начальный (продромальный) период. Заболевание у большинства детей начинается остро, с подъема температуры тела до 38-39°С и появления симптомов интоксикации: недомогания, слабости, головой боли, снижения аппетита, тошноты и рвоты. Возникают боли в правом подреберье, в эпигастрии или без определенной локализации.
Дети становятся капризными, раздражительными, теряют интерес к играм, учебе, у них нарушается сон. Часто возникают скоропреходящие диспепсические расстройства: метеоризм, запор, реже - понос.
Через 1-2, реже через 3 дня от начала болезни температура тела нормализуется и симптомы интоксикации несколько ослабевают, но сохраняются общая слабость, анорексия, тошнота.
Наиболее важными объективными симптомом в этом периоде болезни являются увеличение печени, ее чувствительность и болезненность при пальпации.
В единичных случаях пальпируется селезенка. К концу преджелтушного периода наблюдается частичное обесцвечивание кала (цвет глины).
У некоторых детей клинические проявления начального периода бывают слабо выраженными или вообще отсутствуют, заболевание начинается сразу с изменения окраски мочи и кала (см. рис. 73, 74 на цв. вклейке). Такое начало гепатита обычно встречается при легких и легчайших формах болезни.
Продолжительность продромального (преджелтушного) периода при гепатите А - 3-8 дней, в среднем 6±2 дня, редко он удлиняется до 9-12 дней или укорачивается до 1-2 дней.
Период разгара (желтушный период). Переход в 3-й период обычно совершается при отчетливом улучшении общего состояния и уменьшении жалоб. С появлением желтухи общее состояние у половины больных можно расценивать как удовлетворительное, у другой половины - как среднетяжелое еще в течение 2-3 дней желтушного периода. Сначала появляется желтушность склер, а затем - кожи лица, туловища, твердого и мягкого неба, позднее - конечностей. Желтуха нарастает быстро, в течение 1-2 дней, часто больной желтеет как бы «за одну ночь».
Желтуха при гепатите А может быть легкой, умеренно выраженной или интенсивной и держится 7-14, обычно 9-13 дней, дольше всего сохраняется желтушное окрашивание складок кожи, ушных раковин и особенно склер в виде краевой иктеричности.
На высоте желтухи печень максимально увеличена, ее край уплотнен, закруглен, болезнен при пальпации. Нередко пальпируется край селезенки.
Изменения других органов при гепатите А слабо выражены. Можно отметить лишь умеренную брадикардию, некоторое снижение артериального давления, ослабление тонов сердца, нечистоту I тона или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент II тона на легочной артерии; бывают кратковременные экстрасистолии.
После достижения максимального уровня (обычно на 7-10-й день от начала заболевания) желтуха начинает уменьшаться. Это сопровождается полным исчезновением симптомов интоксикации, улучшением аппетита, значительным увеличением диуреза (полиурия). В моче исчезают желчные пигменты и появляются уробилиновые тела, кал окрашивается. При циклическом течении болезни спад клинических проявлений занимает 7-10 дней. После этого начинается 4-й, постжелтушный период с относительно медленным уменьшением печени. Дети чувствуют себя вполне здоровыми, но у них, кроме увеличения печени, а в редких случаях и селезенки, остаются патологически измененными функциональные печеночные пробы.
5-й, восстановительный, период, или период реконвалесценции, у большинства детей сопровождается нормализацией размеров печени, восстановлением ее функций и вполне удовлетворительным состоянием. В ряде случаев дети жалуются на быстрое утомление при физической нагрузке, боли в животе; иногда остаются небольшое увеличение печени, явления диспротеинемии, эпизодическое или постоянное незначительное повышение активности печеночно-клеточных ферментов. Эти симптомы наблюдаются изолированно или в различных сочетаниях. Период реконвалесценции занимает около 2-3 мес.
Классификация. Гепатит А классифицируют по типу, тяжести и течению.
К типичным относят все случаи с появлением желтушного прокрашивания кожных покровов и видимых слизистых оболочек. По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Атипичные случаи (безжелтушный, стертый, субклинический гепатит) по тяжести не делятся, поскольку всегда расцениваются как легкий гепатит.
Тяжесть клинической формы болезни определяют в начальном периоде, но не раньше максимума клинических симптомов вирусного гепатита; при этом учитываются и проявления начального (дожелтушного) периода.
При оценке тяжести принимают во внимание выраженность общей интоксикации, желтухи, а также результаты биохимических исследований.
Легкая форма. Встречается у половины больных и проявляется кратковременным умеренным повышением температуры тела или субфебрилитетом, слабо выраженными признаками интоксикации, незначительными субъективными жалобами в период разгара болезни, умеренным увеличением печени.
В сыворотке крови содержание общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л (при норме до 17 мкмоль/л), а свободного - 25 мкмоль/л (при норме 15 мкмоль/л), величина протромбинового индекса на границе нормы, тимоловая проба умеренно повышена, активность печеночно-клеточных ферментов превышает норму в 5-10 раз. Течение болезни циклическое и доброкачественное. Длительность желтушного периода около 7-10 дней. Размеры печени нормализуются на 25-35-й день. У 5% детей заболевание принимает затяжное течение.
Среднетяжелая форма. Встречается у 30% больных и проявляется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Выраженность желтухи - от умеренной до значительной. Печень болезненная, ее край плотный, выступает из-под реберной дуги на 2-5 см. Селезенка часто увеличена. Количество мочи заметно уменьшено. В сыворотке крови уровень общего билирубина в пределах от 85 до 200 мкмоль/л, в том числе неконъюгированного (непрямого) - до 50 мкмоль/л. С большим постоянством снижен протромбиновый индекс (до 60-70%). Активность печеночно-клеточных ферментов превышает норму в 10-15 раз.
Течение болезни гладкое. Симптомы интоксикации сохраняются до 10-14-го дня болезни, желтуха - 2-3 нед, в среднем 14±5 дней. Функция печени полностью восстанавливается на 40-60-й день болезни. Затяжное течение отмечается лишь у 3% детей.
Тяжелая форма гепатита А встречается редко, не более чем у 1-3% больных. При этой форме ярко выражены явления общей интоксикации и желтуха. Симптомы начального (продромального) периода мало отличаются от таковых при среднетяжелой форме болезни (рвота, вялость, анорексия). Однако с появлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но даже могут усиливаться. Отмечаются апатия, заторможенность, анорексия, головокружение, повторная рвота, брадикардия, носовые кровотечения, геморрагические высыпания, значительное снижение диуреза. Печень резко увеличена, ее пальпация болезненна, увеличена селезенка. Содержание билирубина в сыворотке крови больше 170-200 мкмоль/л, при этом неконъюгированного (непрямого) билирубина - больше 50 мкмоль/л, протромбиновый индекс снижен до 50-60%, активность печеночно-клеточных ферментов повышена в 15-30 раз.
Безжелтушная форма. На протяжении всего заболевания неотмечается иктеричности кожи и склер при систематическом наблюдении за больным. Остальные симптомы при безжелтушной форме соответствуют таковым при желтушной. Возможны кратковременное повышение температуры тела, снижение аппетита, вялость, слабость, тошнота и даже рвота, сохраняющиеся не более 3-5 дней. Ведущим симптомом безжелтушной формы является острое увеличение печени с ее уплотнением и болезненностью при пальпации. Бывают увеличение селезенки, темная моча и несколько обесцвеченный кал. В сыворотке крови всегда обнаруживается повышенная активность АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и других печеночных ферментов; увеличены показатели тимоловой пробы и содержание β-липопротеидов. Часто отмечается кратковременное повышение конъюгированного (прямого) билирубина в 1,5-2 раза против нормы.
Безжелтушная форма встречается приблизительно у 20% больных верифицированным гепатитом А.
При субклинической (инаппарантной) форме полностью отсутствуют клинические проявления. Диагноз устанавливают только при биохимическом обследовании детей, находящихся в контакте с больными вирусным гепатитом. Наибольшее значимо для диагностики таких форм повышение активности ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.), реже - положительная тимоловая проба. С достоверностью подтверждает диагноз обнаружение в сыворотке крови антител класса IgM к ВГА. Есть основания считать, что в очаге инфекции гепатита А большинство детей переносят инаппарантные формы, которые, оставаясь невыявленными, поддерживают эпидемический процесс.
При холестатической форме на первый план в клинической картине выступают симптомы механической желтухи. Есть основание считать, что эта форма болезни не имеет клинической самостоятельности. В основе ее развития лежит задержка желчи на уровне внутрипеченочных желчных ходов. По статистике, синдром холестаза при гепатите А возникает редко - не более чем у 2% больных и, как правило, у девочек в препубертатном и пубертатном периоде.
Ведущим клиническим симптомом при гепатите А с холестатическим синдромом являются выраженная и длительная (30-40 дней и более) застойная желтуха и зуд кожи. Часто желтушность имеет зеленоватый или шафранный оттенок, но иногда может вообще отсутствовать, тогда преобладает зуд кожи. Симптомы интоксикации не выражены, печень увеличена незначительно, моча темная, кал обесцвечен. В сыворотке крови содержание билирубина обычно высокое, исключительно за счет прямой фракции. Активность печеночно-клеточных ферментов в пределах нормы или немного повышена. Отмечается возросший уровень общего холестерина, β-липопротеидов, щелочной фосфатазы. Течение гепатита А с холестатическим синдромом хотя и длительное, но всегда благоприятное. Хронический гепатит не формируется.
Течение. Гепатит А может быть острым и затяжным, гладким без обострения, с обострениями, а также с осложнениями со стороны желчных путей и присоединением интеркуррентных заболеваний.
Острое течение наблюдается у 95% детей, больных верифицированным гепатитом А. При остром течении бывают случаи с особенно быстрым исчезновением клинических симптомов, когда уже к концу 2-3-й нед болезни наступает полное клиническое выздоровление и нормализуется функциональное состояние печени. У детей общая продолжительность болезни хотя и укладывается во временные рамки острого гепатита (2-3 мес), но в течение 6-8 нед после исчезновения желтухи могут оставаться те или иные жалобы (нарушение аппетита, неприятные ощущения в области печени, редко - увеличение селезенки, неполная нормализация функции печени и др.). Эти случаи можно рассматривать как затянувшуюся реконвалесценцию. Дальнейшее течение болезни у этих детей также бывает доброкачественным. Формирования хронического гепатита не наблюдается.
Затяжное течение сопровождается клиническими, биохимическими и морфологическими признаками активного гепатита длительностью от 3 до 6 мес и более. Начальные проявления болезни при затяжном течении практически не отличаются от таковых при остром гепатите. Нарушение цикличности выявляется лишь в постжелтушном периоде. При этом долго остается увеличенной печень, иногда и селезенка. В сыворотке крови активность печеночно-клеточных ферментов не обнаруживает тенденций к нормализации. Однако затяжной гепатит А всегда заканчивается выздоровлением.
Течение с обострением. Под обострением понимают усиление клинических признаков гепатита и ухудшение функциональных печеночных проб на фоне сохраняющегося патологического процесса в печени. Обострение следует отличать от рецидивов - повторного возникновения (после периода отсутствия видимых проявлений болезни) основного симптомокомплекса в виде увеличения печени, селезенки, появления желтухи, возможного повышения температуры тела и др. Рецидивы могут возникать и в виде безжелтушного варианта. Как обострениям, так и рецидивам всегда предшествует повышение активности печеночно-клеточных ферментов.
У всех детей с «рецидивом» гепатита А обычно определяют присоединения другого гепатита - В, С и др. Основная причина обострения заключена в активизации вируса у ребенка с функциональной недостаточностью Т-системы иммунитета по гипосупрессорному типу, следствием чего становятся неполноценная элиминация инфицированных гепатоцитов и повторный прорыв вируса в свободную циркуляцию с последующим поражением новых гепатоцитов.
Течение с поражением желчных путей. При гепатите А поражение желчных путей обычно проявляется дискинетическими явлениями по гипертоническому типу. Они возникают при любых формах гепатита А, но более резко выражены при среднетяжелой форме, особенно у больных с холестатическим синдромом. Клинически поражение желчных путей может проявляться всеми симптомами, свойственными холестатичской форме болезни, но нередко протекает без отчетливых симптомов и диагностируется по результатам лабораторного исследования. У большинства детей дискинетические нарушения желчных путей проходят без какого-либо лечения, по мере ликвидации симптомов гепатита А. Общая продолжительность болезни в большинстве случаев укладывается в рамки острого гепатита.
Течение с присоединением интеркуррентных инфекций. Интеркуррентные заболевания обычно не оказывают существенного влияния на выраженность клинических проявлений, функциональных нарушений, а также течение, ближайшие и отдаленные исходы гепатита А. У отдельных больных при присоединении интеркуррентной инфекции наблюдаются некоторое увеличение печени, увеличение активности печеночно-клеточных ферментов, показателя тимоловой пробы.
Исход. В исходе гепатита А возможны выздоровление с полным восстановлением структуры печени; выздоровление с анатомическими дефектами (остаточный фиброз) или формированием различных осложнений со стороны желчных путей и гастродуоденальной зоны.
Выздоровление с полным восстановлением структуры и функции печени - наиболее частый исход гепатита А.
Остаточный фиброз или выздоровление с анатомическим дефектом (постгепатитная гепатомегалия) - длительно или пожизненно сохраняющееся увеличение печени при полном отсутствии клинических симптомов и изменений результатов лабораторных исследований. Морфологической основой гепатомегалии является остаточный фиброз печени при полном отсутствии дистрофических изменений гепатоцитов.
Поражение желчных путей правильнее трактовать не как исход, а как осложнение гепатита А в результате активации микробной флоры.
Клинически поражение желчных путей проявляется различными жалобами: на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту. Как правило, жалобы у детей появляются спустя 2-3 мес после перенесенного гепатита А. У большинства пациентов определяется сочетанная гастродуоденальная и гепатобилиарная патология, нередко при аномалии развития желчного пузыря.
Диагностика гепатита А основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Клинические признаки можно считать опорными, эпидемиологические - наводящими, но результаты лабораторных методов имеют решающее значение на всех этапах болезни.
Лабораторные показатели делятся на специфические и неспецифические. Специфические основаны на выявлении в крови РНК ВГА в ПЦР и специфических антител анти-ВГА IgM в ИФА. Определение антител класса IgG имеет диагностическое значение лишь при нарастании титра в динамике заболевания. Кроме того, исследование на анти-ВГА IgG может иметь значение для оценки иммуноструктуры населения, т. е. для широких эпидемиологических обобщений.
Неспецифические методы играют решающую роль в установлении факта поражения печени, оценке тяжести, течения и прогноза заболевания. Среди многочисленных лабораторных биохимических тестов наиболее эффективны определение активности печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1 - ФА и др.), показателей пигментного обмена и белоксинтезирующей функции печени.
Лечение больных гепатитом А лучше проводить в домашних условиях. Ограничения в двигательном режиме должны зависеть от выраженности симптомов интоксикации, самочувствия больного и тяжести заболевания. При стертых, безжелтушных и в большинстве случаев при легких формах режим может быть полупостельным с первых дней желтушного периода. При среднетяжелых и особенно при тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации - обычно это первые 3-5 дней желтушного периода. По мере исчезновения интоксикации детей переводят на полупостельный режим. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи.
Дети освобождаются от занятий физкультурой в течение 3-6 мес, а спортом - 6-12 мес. Увеличение физической нагрузки должно быть индивидуализированным и полностью соответствовать течению патологического процесса, функциональному восстановлению печени с учетом остаточных явлений, возраста и преморбидного фона ребенка.
Больным необходимо полноценное, высококалорийное и по возможности физиологичное питание с соотношением белков, жиров и углеводов 1:1:4-5.
Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, телятина, куры), нежирных сортов рыбы (треска, судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов сыра. Жиры дают в виде сливочного и растительного масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное). Углеводы содержатся в рисовой, манной, овсяной, гречневой каше, хлебе, макаронных изделиях, сахаре, картофеле.
В суточном рационе ребенка необходимо предусмотреть достаточное количество сырых и отварных овощей (морковь, капуста, огурцы, помидоры, кабачки), зелени, фруктов, соков.
Из рациона исключают экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), жирные колбасы, свинину, окорок, мясные консервы, жирную птицу, жирные виды рыбы, острые подливы, маринады, бобовые, острые сыры, чеснок, редьку, редис, шоколад, торты, пирожные, конфеты, острые приправы (горчица, перец, майонез), копчености, грибы, орехи, хрен и др.
Разрешаются мед, варенье, пастила, несдобное печенье, курага, чернослив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винегреты, вымоченная сельдь, заливная рыба.
Больные гепатитом А обычно не нуждаются в медикаментозных средствах, но все же целесообразно назначать препараты с желчегонным действием. В остром периоде заболевания лучше применять средства преимущественно холелитического действия (магния сульфат, фламин, берберин и др.), а в периоде реконвалесценции - холесекретирующего (аллохол, холензим и др.). Патогенетически оправдано при гепатите А назначение комплекса витаминов группы В (B 1 , В 3 , В 6), а также витаминов С и РР внутрь в общепринятой дозе. В периоде реконвалесценции и особенно при затяжном гепатите А можно назначать фосфоглив по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение 2-4 нед, Лив52 К (детям с 2 лет) по 10-20 капель 2 раза в день за 30 мин до еды, Лив52 в таблетках (детям с 6 лет) по 1-2 таблетки 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-4 нед, или провести курс лечения легалоном по 1 / 2 -1 драже ( 1 / 2 -1 ложечке) 3 раза в день в течение 2-3 нед. Патогенетически оправдано назначение комплекса витаминов группы А (В1, В3, В6), а также витаминов С и РР внутрь в общепринятой дозе.
При холестатической форме купирование холестаза достигается назначением препарата урсодезоксихолевой кислоты (урсосан) в дозе 10-15 мг/(кг. сут) на весь период клинико-лабораторных проявлений плюс 2-3 нед для ликвидации субклинического холестаза.
В периоде ранней и поздней реконвалесценции, особенно при затяжном течении гепатита А и значительной выраженности остаточных явлений с учетом возможности формирования патологии билиарного тракта и гастродуоденальной зоны в качестве препарата, способного эффективно воздействовать на эти неблагоприятные последствия и осложнения, патогенетически оправдано назначение урсосана более длительным курсом (3-6 мес). С этой же целью в периоде реконвалесценции можно назначать фосфоглив или эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение 2-4 нед, или провести курс лечения легалоном. Инфузионную терапию назначают при тяжелых формах и отдельным больным со среднетяжелой формой заболевания. Внутривенно капельно вводят 1,5% раствор реамберина из расчета 10 мл/кг массы тела реополиглюкин, гемодез, 10% раствор глюкозы.
После завершения острого периода все дети подлежат обязательному диспансерному наблюдению. Диспансеризацию лучше проводить в специальном кабинете, организованном при стационаре. При невозможности организации такого кабинета диспансеризацию должен проводить участковый педиатр в детской поликлинике.
Первый осмотр и обследование ребенка проводят на 45-60-й день от начала заболевания, повторный - через 3 мес. При отсутствии остаточных явлений реконвалесцентов снимают с учета. Если есть клинические или биохимические признаки незавершенности процесса, диспансерное наблюдение осуществляется до полного выздоровления.
Независимо от формы и тяжести заболевания на все время лечения необходимо назначать энтеросорбционную терапию (энтеросгель, энтеродез). Энтеросорбенты связывают токсические вещества и метаболиты в желудочно-кишечном тракте и прерывают процессы их рециркуляции. Все это, безусловно, приводит к уменьшению метаболической и токсической нагрузки на клетки печени и ускоряет процессы репарации печеночной ткани.
Диспансеризация реконвалесцентов, проживающих в сельской местности, осуществляется при инфекционных отделениях центральных районных детских больниц и в детских поликлиниках.
Профилактика. Мероприятия по предупреждению распространения инфекции гепатита А предполагают воздействие на источник инфекции, пути ее передачи и восприимчивость организма.
Нейтрализация источника инфекции обеспечивается ранней диагностикой всех случаев заболевания и своевременной изоляцией больных.
У всех контактных детей ежедневно осматривают кожу, склеры, обязательно обращают внимание на размер печени, цвет мочи и кала.
В очаге гепатита А для выявления атипичных форм рекомендуется проводить лабораторное обследование: определять в сыворотке крови (кровь берут из пальца) активность АлАТ и анти-ВГА IgM. Эти исследования следует повторять через каждые 10-15 дней до окончания вспышки. Так удается выявить практически всех инфицированных и быстро локализовать очаг инфекции.
Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеет строгий контроль за общественным питанием, качеством питьевой воды, соблюдением общественной и личной гигиены.
При выявлении больного гепатитом А в очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Для повышения невосприимчивости населения к гепатиту А определенное значение имеет введение нормального иммуноглобулина. Своевременное применение иммуноглобулина в очаге гепатита А способствует купированию вспышки. Для достижения профилактического эффекта необходимо использовать иммуноглобулин с высоким содержанием антител к вирусу гепатита А - 1:10 000 и выше.
Существует плановая или предсезонная иммунопрофилактика гепатита А и иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям. Плановая предсезонная (август-сентябрь) профилактика проводится в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А - более 12 на 1000 детского населения.
На территориях с низкой заболеваемостью иммунопрофилактика проводится только по эпидемическим показаниям.
Титрованный иммуноглобулин вводят детям от 1 года до 14 лет, а также беременным, имевшим контакт с заболевшими гепатитом А в семье или детском учреждении в течение 7-10 дней после 1-го случая заболевания. Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10% иммуноглобулина, старше 10 лет и взрослым - 1,5 мл.
В детских учреждениях при неполном разобщении групп иммуноглобулин вводят всем детям, не болевшим гепатитом А. При полном разобщении (школьные классы) вопрос о введении иммуноглобулина детям всего учреждения должен решаться индивидуально.
Действенная профилактика гепатита А возможна лишь путем всеобщей вакцинации. В России зарегистрированы и разрешены к применению следующие вакцины:
Вакцина против гепатита А очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая ГЕП-А-ин-ВАК, Россия;
Вакцина против гепатита А с полиоксидонием ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ, Россия;
Хаврикс 1440 фирмы Глаксо Смит Кляйн, Англия;
Хаврикс 720 фирмы Глаксо Смит Кляйн, Англия;
Аваксим фирмы Санофи Пастер, Франция;
Вакта 25 ЕД (и 50 ЕД). фирмы Мерк Шарп и Доум, США;
Твинрикс - вакцина против гепатитов А и В фирмы Глаксо Смит Кляйн, Англия.
Вакцинацию против гепатита А рекомендуется начинать с 12-месячного возраста. Вакцину вводят внутримышечно двукратно по схеме: 0 и 6 мес - 12 мес. Вакцину против гепатита А можно вводить одновременно с вакциной против гепатита В при совпадении сроков прививок в разные части тела. Защитный уровень иммунитета формируется у 95% вакцинированных.
Реакции на введение вакцины против гепатита А относительно редки. У некоторых детей возможны болевые ощущения, гиперемия и отек в месте введения, редко возникают общие реакции: повышение температуры тела, озноб, аллергическая сыпь. У гиперсенсибилизированных детей теоретически возможны анафилактические реакции, которые легко устранить общепринятыми десенсибилизирующими препаратами.
ГЕПАТИТ Е
Гепатит Е (В 17.2) - широко распространенное заболевание во многих развивающихся странах с жарким климатом.
Этиология. Возбудителем болезни является вирусоподобная частица сферической формы диаметром 27 нм. Она не имеет антигенной общности с ВГА и не считается его вариантом или подтипом. Вирус обнаруживается в фекалиях лиц с клиникой острого гепатита, классифицированного как гепатит «ни А, ни В», а также у обезьян, зараженных в эксперименте данным видом вируса. Вирусные частицы реагируют с сыворотками тех же больных и экспериментальных животных в стадии реконвалесценции.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, который переносит типичную или атипичную (безжелтушную, стертую) форму болезни. Хроническое носительство вируса не описано. Инфекция передается фекально-оральным путем, преимущественно через инфицированную воду, возможна передача через продукты питания и при бытовом контакте. Сезонность совпадает с периодом подъема заболеваемости гепатитом А.
На территории стран СНГ наибольшее число заболеваний регистрируется в Средней Азии, преимущественно в осенне-зимний период.
Большинство заболевших - лица в возрасте от 15 до 30 лет, и только около 30% составляют дети. Возможно, что относительно низкая заболеваемость у детей объясняется преобладанием у них стертых и субклинических форм, которые не диагностируются. Восприимчивость к гепатиту Е точно не установлена, есть основание считать ее высокой. Отсутствие повсеместного распространения гепатита Е в нашей стране, вероятно, обусловлено преобладанием водного механизма распространения инфекции и высокой инфицирующей дозой. Существует мнение, что гепатит Е относится к природно-очаговым заболеваниям.
Патогенез. Механизмы, приводящие к поражению печени при гепатите Е, точно не известны. Можно лишь предполагать, что они не отличаются от таковых при гепатите А. В эксперименте на обезьянах было показано, что к концу месяца от момента их заражения суспензией фекального экстракта от больных гепатитом Е у животных в печени обнаруживается картина острого гепатита, сопровождающаяся повышением уровня трансаминаз; одновременно в фекалиях появляются вирусоподобные частицы, а после этого на 8-15-й день в сыворотке крови выявляются антитела к вирусу.
Морфологическая картина печени при гепатите Е в общих чертах такая же, как и при гепатите А.
Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от 10 до 50 дней. Заболевание начинается с появления вялости, слабости, ухудшения аппетита; возможны тошнота и повторная рвота, боли в животе. Повышение температуры тела в отличие от такового при гепатите А бывает нечасто. Преджелтушный период длится от 1 до 10 дней. Обычно моча темнеет на 3-4-й день от начала заболевания. Желтуха появляется и постепенно нарастает в течение 2-3 дней. С появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают (при гепатите А исчезают). Больные по-прежнему жалуются на слабость, плохой аппетит, боли в эпигастральной области и правом подреберье. Иногда отмечаются зуд кожи и субфебрильная температура тела. Печень увеличена у всех больных, край селезенки пальпируется лишь в единичных случаях.
На высоте заболевания в сыворотке крови содержание общего билирубина повышено в 2-10 раз, преимущественно за счет прямой фракции, активность печеночно-клеточных ферментов увеличена в 5-10 раз, тимоловая проба, в отличие от таковой при гепатите А, остается в пределах нормы или повышена не более чем в 1,5-2 раза, т. е. как при гепатите В. Снижение показателя сулемовой пробы кажется необычным, поскольку он, как правило, не снижается при легких и среднетяжелых формах гепатита А и В.
Желтушный период продолжается 2-3 нед. Постепенно нормализуются размеры печени, активность ферментов и белоксинтезирующая функция печени.
Течение. Заболевание обычно протекает остро. Через 2-3 мес от начала болезни у большинства детей происходит полное восстановление структуры и функции печени. Затяжное течение клинически ничем не отличается от такового при гепатите А. У взрослых, особенно часто у беременных, описаны злокачественные формы с летальным исходом. У детей такие формы, по-видимому, не встречаются. Формирование хронического гепатита не описано.
Диагностика. Диагноз гепатита Е в настоящее время устанавливают на основании обнаружения в сыворотке крови антител к вирусу гепатита Е класса IgM в ИФА и РНК вируса в ПЦР.
Лечение. При гепатите Е проводится такое же лечение, как и при других вирусных гепатитах.
Профилактика. При появлении случая гепатита Е посылают экстренное извещение в СЭС. Больных изолируют на срок до 30 дней с момента начала заболевания. В детских учреждениях после изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию, в группе вводят карантин на 45 дней. Контактные дети подлежат регулярному медицинскому наблюдению до окончания карантина, тем из них, кто не болел гепатитом Е, можно ввести иммуноглобулин. Однако эффективность этой меры нуждается в дополнительном изучении. Очевидно, она действенна лишь при условии, что коммерческие серии иммуноглобулина содержат антитела к вирусу гепатита Е.
ГЕПАТИТ В
Гепатит В (В 16) - острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом. Передача инфекции происходит парентеральным путем. Гепатит В протекает в различных клинико-морфологических вариантах: от «здорового» носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
По МКБ-10 различают:
В16.0 - острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой;
В16.1- острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы;
В16.2- острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой;
В16.9 - острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы.
Этиология. Возбудитель болезни - ДНК-содержащий вирус из семейства гепаднавирусов (от греч. hepar - печень и англ. DNA - ДНК).
Вирусы гепатита В (ВГВ), или частицы Дейна, представляют собой сферические образования диаметром 42 нм, состоящие из электронноплотной сердцевины (нуклеокапсид) диаметром 27 нм и внешней оболочки толщиной 7-8 нм. В центре нуклеокапсида находится геном вируса, представленный двунитчатой ДНК.
В составе вируса содержатся 3 антигена, имеющих важнейшее значение для лабораторной диагностики заболевания: HBcAg - ядерный, сердцевинный антиген, имеющий белковую природу; HBeAg - трансформированный HBcAg (антиген инфекциозности); HBsAg - поверхностный (австралийский) антиген, образующий наружную оболочку частицы Дейна.
ВГВ весьма устойчив к высоким и низким температурам. При температуре 100° С вирус погибает через 2-10 мин; при комнатной температуре сохраняется 3-6 мес, в холодильнике - 6-12 мес, в замороженном виде - до 20 лет; в высушенной плазме - 25 лет. Вирус чрезвычайно устойчив к воздействию химических факторов: 1-2% раствор хлорамина убивает вирус через 2 ч, 1,5% раствор формалина - через 7 сут. Вирус устойчив к лиофилизации, воздействию эфира, ультрафиолетовым лучам, действию кислот и др. При автоклавировании (120°С) активность вируса полностью подавляется только через 5 мин, а при воздействии сухого жара (160 °С) - через 2 ч.
Эпидемиология. Гепатит В относится к антропонозным инфекциям: единственным источником заражения является человек.
Основной резервуар вируса - «здоровые» вирусоносители; в меньшей степени заразительны больные с острыми и хроническими формами заболевания.
В настоящее время в мире, по неполным данным, насчитывается около 300 млн вирусоносителей, в том числе более 5 млн проживают на территории нашей страны.
Распространенность «здорового» носительства на разных территориях неодинакова. Различают территории с низким (менее 1%) носительством вируса в популяции: США, Канада, Австралия, Центральная и Северная Европа; средним (6-8%): Япония, страны Средиземноморья, Юго-Западная Африка; высоким (20-50%): Тропическая Африка, острова Океании, Юго-Восточная Азия, Тайвань.
На территории стран СНГ количество вирусоносителей также колеблется в широком диапазоне. Большое их число регистрируется в Средней Азии, Казахстане, Восточной Сибири, Молдове - около 10-15%; в Москве, Прибалтике, Нижнем Новгороде - 1-2%.
У всех инфицированных ВГВ, независимо от характера течения процесса («здоровые» носители, больные острым, хроническим гепатитом), HBsAg - основной маркер инфекции - обнаруживается практически во всех биологических средах организма: в крови, сперме, слюне, моче, желчи, слезной жидкости, грудном молоке, вагинальном секрете, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости. Однако реальную эпидемическую опасность представляют лишь кровь, сперма и слюна, где концентрация вируса значительно выше пороговой. Наиболее опасна кровь больного и вирусоносителя.
ВГВ передается исключительно парентеральным путем: при переливании инфицированной крови или ее препаратов (плазма, эритроцитная масса, альбумин, протеин, криопреципитат, антитромбин и др.), использовании плохо простерилизованных шприцев, игл, режущих инструментов, а также при скарификациях, татуировках, оперативных вмешательствах, лечении зубов, эндоскопическом исследовании, дуоденальном зондировании и других манипуляциях, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек.
К естественным путям передачи ВГВ относятся трансмиссия вируса при половом контакте и вертикальная передача от матери ребенку. Половой путь передачи следует рассматривать как парентеральный, поскольку заражение при этом происходит посредством инокуляции вируса через микротравмы кожных покровов и слизистых оболочек гениталий.
Вертикальная передача ВГВ осуществляется преимущественно в регионах с высокой распространенностью вирусоносительства. Мать может инфицировать ребенка, если она является носительницей вируса или больна гепатитом В, особенно в последнем триместре беременности. Заражение плода может происходить трансплацентарно, в процессе родов или сразу после рождения. Трансплацентарная передача осуществляется относительно редко - не более чем в 10% случаев. Риск инфицирования резко возрастает при выявлении в крови матери HBeAg, особенно в высокой концентрации (до 95%).
Заражение детей от матерей - носительниц ВГВ происходит преимущественно в процессе родов в результате контаминации из содержащих кровь околоплодных вод через мацерированные кожные покровы и слизистые оболочки ребенка. В редких случаях заражение ребенка происходит сразу после рождения при тесном контакте с инфицированной матерью. Передача инфекции в этих случаях осуществляется через микротравмы, т. е. парентеральным путем, и, возможно, при кормлении грудью. Заражение ребенка происходит скорее всего не через молоко, а в результате попадания крови матери (из трещин сосков) на мацерированные слизистые покровы полости рта ребенка.
При реализации всех путей передачи инфекции риск перинатального заражения ребенка от матери, больной гепатитом В или вирусоносительницы, может достигать 40%. Чаще всего заражение посредством тесного бытового общения происходит в семье, а также в домах ребенка, школах-интернатах и других закрытых учреждениях. Распространению инфекции способствуют скученность, низкий санитарно-гигиенический уровень жизни, низкая культура общения. У близких родственников (отец, мать, братья, сестры) детей, больных хроническим гепатитом В, при первом исследовании маркеры гепатита В обнаруживаются в 40% случаев, а через 3-5 лет - в 80%.
Восприимчивость населения к вирусу гепатита В, по-видимому, поголовная, но исходом встречи человека с вирусом обычно становится бессимптомная инфекция. Частота атипичных форм не поддается точному учету, но если судить по выявлению серопозитивных лиц, то на каждый случай манифестного гепатита В приходятся десятки и даже сотни субклинических форм.
В результате перенесенного гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет. Повторное заболевание маловероятно.
Патогенез. В механизме развития патологического процесса при гепатите В можно выделить несколько ведущих звеньев:
Внедрение возбудителя - заражение;
Фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки;
Размножение и выделение вируса на поверхность гепатоцита, а также в кровь;
Включение иммунных реакций, направленных на элиминацию возбудителя;
Поражение внепеченочных органов и систем;
Формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.
Поскольку заражение ВГВ всегда происходит парентеральным путем, момент инфицирования практически равнозначен проникновению вируса в кровь.
Тропизм ВГВ к ткани печени предопределен присутствием в составе HBsAg специального рецептора - полипептида с молекулярной массой 31 000 Д (Р31), обладающего альбуминсвязывающей активностью. Аналогичная зона полиальбумина находится и на мембране гепатоцитов печени человека и шимпанзе, чем по существу и определяется тропизм ВГВ к печени.
При заражении гепатоцита процесс может развиваться по репликативному и интегративному пути. В 1-м случае имеет место картина острого или хронического гепатита, а во 2-м - вирусоносительство.
Причины, предопределяющие взаимодействие вирусной ДНК и гепатоцита, точно не установлены. Вероятнее всего, тип реагирования генетически детерминирован.
Конечным итогом репликативного взаимодействия становится сборка структур коровского антигена (в ядре) и сборка полного вируса (в цитоплазме) с последующей презентацией полного вируса или его антигенов на мембране или в структуре мембраны гепатоцитов.
В дальнейшем печень обязательно включается в иммунопатологический процесс. Поражение гепатоцитов связано с тем, что в результате экспрессии вирусных антигенов в мембране гепатоцитов и выхода вирусных антигенов в свободную циркуляцию происходит включение цепи последовательных клеточных и гуморальных иммунных реакций, направленных на удаление вируса из организма. Этот процесс осуществляется в полном соответствии с общими закономерностями иммунного ответа при вирусных инфекциях. Для элиминации возбудителя включаются клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов: К-клеток, Т-клеток, естественных киллеров, макрофагов. В ходе этих реакций происходит разрушение инфицированных гепатоцитов, что сопровождается высвобождением вирусных антигенов (HBcAg, HBeAg, HBsAg), которые запускают систему антителогенеза, вследствие чего в крови накапливаются специфические антитела, прежде всего к коровскому - анти-НВс и е-антигену - анти-НВе. Следовательно, процесс освобождения печеночной клетки от вируса происходит путем ее гибели в результате реакций клеточного цитолиза.
Одновременно с этим накапливающиеся в крови специфические антитела связывают антигены вируса, образуя иммунные комплексы, которые фагоцитируются макрофагами и выделяются почками. При этом могут возникать различные иммунокомплексные поражения в виде гломерулонефрита, артериита, артралгий, кожных высыпаний и др. В ходе этих процессов организм большинства больных очищается от возбудителя и наступает полное выздоровление.
В соответствии с концепцией патогенеза гепатита В все многообразие клинических вариантов течения болезни объясняют особенностями взаимодействия вируса возбудителя и кооперацией иммунокомпетентных клеток, иначе говоря, силой иммунного ответа на присутствие вирусных антигенов.
В условиях адекватного иммунного ответа на антигены вируса развивается острый гепатит с циклическим течением и полным выздоровлением. При снижении иммунного ответа иммунно-опосредованный цитолиз выражен незначительно, поэтому не происходит эффективной элиминации инфицированных клеток печени. Это приводит к слабо выраженным клиническим проявлениям с длительной персистенцией вируса и, возможно, к развитию хронического гепатита. Наоборот, в случае генетически детерминированного сильного иммунного ответа и массивности инфицирования (гемотрансфузии) возникают обширные зоны поражения печеночных клеток, чему клинически соответствуют тяжелые и злокачественные формы болезни.
Патоморфология. По особенностям морфологических изменений различают 3 варианта острого гепатита В: циклический, массивный некроз печени, холестатический перихолангиолитический гепатит.
При циклической форме гепатита В дистрофические, воспалительные и пролиферативные изменения более выражены в центре долек, а при гепатите А они локализуются по периферии дольки, распространяясь к центру. Эти различия объясняются разными путями проникновения вируса в паренхиму печени. Вирус гепатита А попадает в печень через воротную вену и распространяется к центру долек, а ВГВ проникает через печеночную артерию и разветвления капилляров, которые равномерно снабжают все дольки вплоть до их центра.
Наибольшие морфологические изменения в паренхиме наблюдаются на высоте клинических проявлений, что обычно совпадает с 1-й декадой заболевания. В течение 2-й и особенно 3-й декады усиливаются процессы регенерации. К этому периоду уже практически полностью исчезают некробиотические изменения и начинают преобладать процессы клеточной инфильтрации с медленным последующим восстановлением структуры печеночно-клеточных пластинок. Однако полное восстановление структуры и функции печеночной паренхимы наступает только через 3-6 мес от начала заболевания и далеко не у всех детей.
При массивном некрозе печени морфологические изменения максимально выражены. По выраженности и распространенности некроз печени может быть массивным и субмассивным. При массивном некрозе гибнет почти весь эпителий или сохраняется незначительная кайма клеток по периферии долек. При субмассивном некрозе разрушению подвергается большинство гепатоцитов, преимущественно в центре долек. Массивный некроз представляет собой вершину изменений, которые свойственны вирусному гепатиту В.
Холестатический (перихолангиолитический) гепатит - особая форма заболевания, при которой наибольшие морфологические изменения обнаруживаются во внутрипеченочных желчных ходах; наблюдается картина холангиолита и перихолангиолита. Это относительно редкая форма у детей и встречается почти исключительно при гепатите В. При холестатической форме имеются холестазы с расширением желчных капилляров со стазом желчи в них, с пролиферацией холангиол и клеточными инфильтратами вокруг них. Печеночные клетки при данной форме гепатита поражаются незначительно.
Клинические проявления. В типичных случаях болезни выделяют 4 периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), период разгара (желтушный) и реконвалесценции.
Инкубационный период продолжается 60-180 дней, чаще 2-4 мес, в редких случаях он укорачивается до 30-45 дней или удлиняется до 225 дней. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возраста детей. При массивном инфицировании (переливаниях крови или плазмы) инкубационный период равен 1,5-2 мес, а при парентеральных манипуляциях (подкожные и внутримышечные инъекции) и особенно при бытовом инфицировании продолжительность инкубационного периода 4-6 мес. У детей первых месяцев жизни инкубационный период обычно короче (92,8±1,6 дня), чем у детей старших возрастных групп (117,8±2,6 дня; р<0,05).
Клинические проявления заболевания в этом периоде полностью отсутствуют, но, как и при гепатите А, в конце инкубации в крови постоянно обнаруживается высокая активность печеночно-клеточных ферментов и выявляются маркеры активно текущей инфекции: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM.
Начальный (преджелтушный) период. Заболевание чаще начинается постепенно (65%). Повышение температуры тела отмечается не всегда (40%) и обычно не в 1-й день болезни. У больного наблюдаются вялость, слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабо выражены, что не замечаются, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными: тошнота, повторная рвота, головокружение, сонливость. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита вплоть до анорексии, отвращение к пище, тошнота, рвота, метеоризм, запор, реже понос. Дети старшего возраста жалуются на тупые боли в животе. При осмотре в этом периоде можно выявить общую астению, анорексию, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и нередко обесцвечивание кала.
Мышечно-суставные боли, часто встречающиеся у взрослых больных, у детей в преджелтушном периоде бывают очень редко.
Редко в преджелтушном периоде наблюдаются кожные высыпания, метеоризм, расстройство стула.
Катаральные явления вообще не характерны для гепатита В.
Наиболее объективными симптомами в начальном периоде становятся увеличение, уплотнение и болезненность печени.
Изменения в периферической крови в начальном периоде гепатита В не характерны. Можно отметить лишь небольшой лейкоцитоз, тенденцию к лимфоцитозу; СОЭ всегда в пределах нормы.
У всех больных уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови выявляется высокая активность АлАТ, АсАТ и других гепатоцеллюлярных ферментов; в конце этого периода в крови повышается содержание коньюгированного билирубина, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются, диспротеинемии нет. В крови циркулируют в высокой концентрации HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM и часто выявляется ДНК вируса.
Продолжительность начального (преджелтушного) периода может составлять от нескольких часов до 2-3 нед; в среднем 5 дней.
Желтушный период (разгар заболевания). За 1-2 дня до появления желтухи у всех больных отмечается потемнение мочи и у большинства - обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А гепатит В, переходя в третий, желтушный период, в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния. Наоборот, у многих детей симптомы интоксикации усиливаются.
Желтуха нарастает постепенно, обычно в течение 5-7 дней, иногда 2 нед и дольше. Желтушность может варьировать от слабо-желтого, канареечного или лимонного до зеленовато-желтого или охряно-желтого, шафранного цвета. Выраженность и оттенок желтушности связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза.
Достигнув пика выраженности, желтушность при гепатите В обычно стабилизируется в течение 5-10 дней, и только после этого начинается ее уменьшение.
Редким симптомом гепатита В у детей можно считать высыпания на коже. Сыпь располагается симметрично на конечностях, ягодицах и туловище, бывает пятнисто-папулезной, красного цвета, диаметром до 2 мм. При сдавливании сыпь принимает охряную окраску, через несколько дней в центре папул появляется слабое шелушение. Эти высыпания следует трактовать как синдром Джанотти-Крости, описанный итальянскими авторами при гепатите В.
При тяжелых формах в разгаре заболевания могут наблюдаться проявления геморрагического синдрома: точечные или более значительные кровоизлияния в кожу.
Параллельно нарастанию желтухи при гепатите В увеличивается печень, ее край уплотняется, отмечается болезненность при пальпации.
Увеличение селезенки наблюдается реже, чем увеличение печени. Селезенка чаще бывает увеличенной в более тяжелых случаях и при длительном течении болезни. Увеличение селезенки отмечается в течение всего острого периода с медленной обратной динамикой. Нередко селезенка пальпируется и после исчезновения прочих (за исключением увеличения печени) симптомов, что, как правило, указывает на затяжное или хроническое течение болезни.
В периферической крови на высоте желтухи число эритроцитов имеет тенденцию к понижению. При тяжелых формах развивается анемия. В редких случаях возможны более тяжелые изменения костного мозга вплоть до развития панмиелофтиза.
В желтушном периоде количество лейкоцитов нормальное или пониженное. В формуле крови на высоте токсикоза выявляется наклонность к нейтрофилезу, а в периоде выздоровления - к лимфоцитозу. СОЭ обычно в пределах нормы. Низкая СОЭ (1-2 мм/ч) при выраженной интоксикации у больного с тяжелой формой гепатита В является неблагоприятным признаком.
Реконвалесцентный, восстановительный период. Общая продолжительность желтушного периода при гепатите В колеблется от 7-10 дней до 1,5-2 мес. С исчезновением желтухи дети уже не предъявляют жалоб, они активны, у них восстанавливается аппетит, но у половины больных сохраняется гепатомегалия, а у 2/3 - незначительная гиперферментемия. Порой повышена тимоловая проба и отмечаются явления диспротеинемии и др.
В реконвалесцентном периоде в сыворотке крови обычно уже не выявляются HBsAg и тем более HBeAg, но зато всегда обнаруживаются антиНВе, анти-НВс IgG и нередко анти-HBs.
Классификация. Гепатит В, как и гепатит А, классифицируется по типу, тяжести и течению.
Критерии для определения типа и выделения клинических форм такие же, как и при гепатите А. Однако наряду с легкими, среднетяжелыми и тяжелыми формами выделяют еще злокачественную форму, которая встречается почти исключительно при гепатите В и гепатите дельта, а течение, кроме острого и затяжного, бывает хроническим.
Клинические и лабораторные критерии безжелтушных, стертых, субклинических, а также легких, среднетяжелых и тяжелых форм при гепатите В принципиально не отличаются от таковых при гепатите А.
Злокачественная форма встречается почти исключительно у детей 1-го года жизни.
Клинические проявления злокачественных форм зависят от распространенности некрозов печени, темпа их развития, стадии патологического процесса. Различают начальный период болезни или период предвестников, период развития массивных некрозов печени, что обычно соответствует состоянию прекомы и быстро прогрессирующей декомпенсации печеночных функций, клинически проявляющихся комой I и II степени.
Заболевание чаще начинается остро: температура тела повышается до 38-39°С, появляются вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства или двигательным возбуждением. Выражены диспепсические расстройства: тошнота, срыгивание, рвота (часто повторная), иногда понос.
С появлением желтухи наиболее постоянными симптомами становятся: психомоторное возбуждение, повторная рвота с примесью крови, тахикардия, учащенное токсическое дыхание, вздутие живота, выраженный геморрагический синдром, повышение температуры тела и снижение диуреза. Рвота «кофейной гущей», инверсия сна, судорожный синдром, гипертермия, тахикардия, учащенное токсическое дыхание, печеночный запах изо рта, уменьшение печени наблюдаются только при злокачественных формах болезни. Вслед за этими симптомами или одновременно с ними наступает затемнение сознания с клинической симптоматикой печеночной комы (см. рис. 75, 76 на цв. вклейке).
Среди биохимических показателей наиболее информативны так называемые билирубин-протеидная диссоциация (при высоком содержании билирубина в сыворотке крови уровень белковых комплексов резко снижается) и билирубин-ферментная диссоциация (при высоком содержании билирубина отмечается падение активности печеночно-клеточных ферментов, а также падение уровня факторов свертывания крови).
Течение. В соответствии с классификацией течение гепатита В может быть острым, затяжным и хроническим.
Острое течение наблюдается у 90% детей. Острая фаза болезни заканчивается к 25-30-му дню от начала заболевания, и у 30% детей уже можно констатировать полное выздоровление. У остальных отмечается незначительное увеличение печени (не более чем на 2 см ниже края реберной дуги) в сочетании с гиперферментемией, превышающей нормальные величины не более чем в 2-4 раза.
Затяжное течение наблюдается примерно у 10% детей. В этих случаях гепатомегалия и гиперферментемия сохраняются в течение 4-6 мес. Хроническое течение (хронический гепатит В) в исходе манифестных (желтушных) форм у детей не встречается. Хронический гепатит практически всегда формируется как первично-хронический процесс.
Наиболее частым исходом острого манифестного гепатита В становится выздоровление с полным восстановлением функции печени. Как и при гепатите А, возможно также выздоровление с анатомическим дефектом (фиброз печени) или с формированием различных осложнений со стороны желчных путей и желудочно-кишечного тракта. Эти исходы гепатита В почти не отличаются от таковых при гепатите А.
В практической работе во всех случаях хронического гепатита В, формирующегося, казалось бы, в исходе острой инфекции, необходимо исключать гепатит А и гепатит дельта на фоне латентной ВГВ-инфекции.
Диагностика. При гепатите В к опорным диагностическим признакам можно отнести и выраженный гепатолиенальный синдром и постепенно прогрессирующую желтуху. Только при гепатите В наблюдается усиление желтушности кожных покровов и видимых слизистых оболочек в течение 7 дней и более. Вслед за этим обычно можно наблюдать так называемое плато желтухи, когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 нед. Аналогичную динамику претерпевают размеры печени, реже - размеры селезенки.
Из эпидемиологических данных имеют значение указания на перенесенные операции, гемотрансфузии, инъекции и другие манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек за 3-6 мес до заболевания, а также тесный контакт с больным хроническим гепатитом В или вирусоносителем.
Среди биохимических тестов типичны для гепатита В только низкие показатели тимоловой пробы.
Решающее значение в диагностике имеют специфические методы лабораторных исследований, основанные на определении в сыворотке крови антигенов вируса гепатита В (HBsAg, HBeAg) и антител к ним (антиНВс, IgM и IgG, анти-НВе.
Дифференциальная диагностика. Острый гепатит В необходимо дифференцировать в первую очередь с другими вирусными гепатитами: А, С, Е и др. Основные дифференциально-диагностические признаки этих гепатитов приведены в табл. 6.
Представленные в табл. 6 данные следует считать ориентировочными, так как на их основе можно провести дифференциальную диагностику лишь при групповом анализе, но окончательный этиологический диагноз возможен только при помощи определения в сыворотке крови специфических маркеров.
Объективные трудности могут возникать и при дифференциальной диагностике гепатита В с другими заболеваниями, перечень которых определяется возрастом детей, формой, тяжестью и фазой патологического процесса.
Лечение. Общие принципы лечения больных острым гепатитом В такие же, как и при гепатите А. Тем не менее необходимо учитывать, что гепатит В в отличие от гепатита А нередко протекает в тяжелой и злокачественной формах. Кроме того, заболевание может заканчиваться формированием хронического гепатита и даже цирроза, поэтому конкретные рекомендации по лечению больных гепатитом В должны быть более детализированы, чем при лечении больных гепатитом А.
В настоящее время нет принципиальных возражений против того, чтобы дети с легкими и среднетяжелыми формами гепатита В лечились в домашних условиях. Результаты такого лечения не хуже, а по некоторым показателям даже лучше, чем при лечении в стационаре.
Конкретные рекомендации в отношении двигательного режима, лечебного питания и критериев их расширения в принципе такие же, как и при гепатите А; следует лишь учитывать, что сроки всех ограничений при гепатите В обычно несколько удлиняются в полном соответствии с течением болезни.
Обобщенно можно сказать, что при гладком течении инфекции все ограничения в двигательном режиме и питании должны быть сняты через 6 мес от начала заболевания, а занятия спортом можно разрешить через 12 мес.
Таблица 6. Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов у детей
Медикаментозная терапия проводится по тем же принципам, что и при гепатите А. В дополнение к этой базисной терапии при среднетяжелых и тяжелых формах гепатита В можно применять интерферон внутримышечно по 1 млн ЕД 1-2 раза в сутки в течение 15 дней. При необходимости лечение можно продолжать по 1 млн ЕД 2 раза в неделю до выздоровления. Показано применение циклоферона как парентерально, так и в виде таблетированной формы из расчета 10-15 мг/кг массы тела.
При тяжелых формах болезни с целью детоксикации внутривенно капельно вводят гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы до 500- 800 мл/сут, а также назначают кортикостероидные гормоны из расчета 2-3 мг/ (кг. сут) по преднизолону в течение первых 3-4 дней (до клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы (курс не более 7-10 дней). У детей 1-го года жизни показанием к назначению кортикостероидных гормонов являются и среднетяжелые формы болезни.
При подозрении на злокачественную форму или при угрозе ее развития назначают:
Глюкокортикостероидные гормоны до 10-15 мг/ (кг. сут) по преднизолону внутривенно равными дозами через 3-4 ч без ночного перерыва;
Плазму, альбумин, гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы из расчета 100-200 мл/ (кг. сут) в зависимости от возраста и диуреза;
Ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозе;
Лазикс по 2-3 мг/кг и маннитол по 0,5-1 г/кг внутривенно струйно медленно для усиления диуреза;
По показаниям (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) гепарин по 100-300 ЕД/кг внутривенно.
Для предупреждения всасывания из кишечника эндотоксина грамотрицательных бактерий и токсичных метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают энтеросорбционную терапию (энтеросгель, энтеродез и др.). Энтеросорбция предотвращает реабсорбцию токсических веществ в просвете и прерывает их циркуляцию в организме. При этом надо учесть, что уровень токсических веществ, проходящих через кишечный барьер, зависит от состояния слизистой, следовательно, результат энтеросорбции зависит и от влияния энтеросорбента на слизистую оболочку, поэтому предпочтительнее использовать энтеросорбент энтеросгель, обладающий исключительными гидрофобными и селективными свойствами и выраженно способствующий регенерации слизистой оболочки кишечника. Также назначают промывание желудка, высокие очистительные клизмы, антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, полимиксин, цепорин).
В случае неэффективности комплекса терапевтических мероприятий следует провести повторные сеансы плазмафереза. Менее эффективны повторные сеансы гемосорбции и заменные переливания крови.
В комплекс патогенетических средств целесообразно включать и гипербарическую оксигенацию (1-2 сеанса в сутки: компрессия 1,6-1,8 атм, экспозиция 30-45 мин).
Успех лечения злокачественных форм в основном зависит от своевременности проведения изложенной выше терапии. В случае развития глубокой печеночной комы терапия малоэффективна.
Так же, как и при гепатите А, при холестатических формах гепатита В и в периоде реконвалесценции при затяжном течении и выраженных остаточных явлениях, показана урсодезоксихолиевая кислота (урсосан). Препарат назначают в обычных дозах (10-15 мг/кг/сут). Длительность курса лечения определяется в соответствии с клинико-лабораторными проявлениями болезни.
Выписка из стационара и диспансерное наблюдение. Обычно детей выписывают на 30-40-й день от начала болезни, при этом допускаются умеренная гепатомегалия, гиперферментемия. При выписке из стационара больному выдают памятку с изложением рекомендуемого режима и диеты. Если у ребенка в момент выписки продолжает выявляться HBsAg, сведения об этом вносят в карту амбулаторного наблюдения и сообщают в СЭС по месту жительства.
Последующее наблюдение за рековалесцентами лучше проводить в консультативно-диспансерном кабинете, организованном при инфекционном стационаре. При невозможности организации такого кабинета диспансерное наблюдение за перенесшими гепатит В должен осуществлять лечащий врач. Первый диспансерный осмотр проводят не позже чем через месяц после выписки из стационара, последующие - через 3; 4; 6 мес. При отсутствии субъективных жалоб и объективных отклонений от нормы реконвалесцентов снимают с диспансерного учета, в противном случае их продолжают обследовать 1 раз в месяц до полного выздоровления.
Детей со значительными или нарастающими клинико-лабораторными изменениями, а также с обострением заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита повторно госпитализируют для уточнения диагноза и продолжения лечения. Повторной госпитализации подлежат и дети без признаков хронического гепатита, но со стойкой HBs-антигенемией. В дальнейшем такие дети проходят клинико-лабораторное обследование по показаниям.
Больных снимают с диспансерного учета тогда, когда при 2 очередных обследованиях устанавливается нормализация клинических и биохимических данных, а в крови не выявляется HBsAg.
Диспансерное наблюдение показано детям, получившим трансфузии препаратов крови (плазма, фибриноген, лейкоцитная масса, эритроцитная масса и др.). Особенно это касается детей 1-го года жизни. Срок диспансерного наблюдения 6 мес после последней гемотрансфузии. В этот период ребенка осматривают ежемесячно и при подозрении на гепатит госпитализируют в инфекционный стационар. В сомнительных случаях исследуют сыворотку крови на активность печеночно-клеточных ферментов и HBsAg.
Профилактика заключается в первую очередь в тщательном обследовании всех категорий доноров с обязательным исследованием крови на HBsAg при каждой сдаче крови с использованием высокочувствительных методов его идентификации (ИФА, радиоиммунный анализ - РИА), а также определение активности АлАТ.
Не допускаются к донорству лица, перенесшие в прошлом вирусный гепатит, больные хроническими заболеваниями печени, а также лица, получавшие переливания крови и ее компонентов в течение последних 6 мес. Запрещается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на HBsAg.
Для повышения безопасности препаратов крови доноров рекомендуется обследовать не только на HBsAg, но и на анти-НВс. Отстранение от донорства лиц, имеющих анти-НВс, рассматриваемых как скрытые носители HBsAg, практически исключает возможность посттрансфузионного гепатита В.
Для предупреждения заражения новорожденных всех беременных дважды обследуют на HBsAg высокочувствительными методами: при взятии беременной на учет (8 нед беременности) и при оформлении декретного отпуска (32 нед). В случае выявления HBsAg вопрос о вынашивании беременности следует решать строго индивидуально. Важно учитывать, что риск внутриутробного инфицирования плода особенно велик при наличии у женщины HBeAg и ничтожно мал при его отсутствии, даже если HBsAg обнаруживается в высокой концентрации. Существенно уменьшается риск инфицирования ребенка и при родоразрешении путем кесарева сечения.
Прерывание путей передачи инфекции достигается применением одноразовых шприцев, игл, скарификаторов, зондов, катетеров, систем для переливания крови, другого медицинского инструментария и оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.
Все медицинские инструменты и оборудование повторного применения должны подвергаться тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации после каждого использования.
Для профилактики посттрансфузионного гепатита большое значение имеет строгое соблюдение показаний к гемотерапии. Переливание консервированной крови и ее компонентов (эритроцитная масса, плазма, антитромбин и др.) делают только по жизненным показаниям и отмечают в истории болезни. Необходимо переходить по возможности на переливание заменителей крови или в крайнем случае переливать ее компоненты (альбумин, специально отмытые эритроциты, протеин, плазма). Это связано с тем, что пастеризация плазмы (60°С, 10 ч), хотя и не гарантирует полной инактивации ВГВ, все же снижает опасность заражения; еще меньше риск инфицирования при переливании альбумина, протеина, и ничтожна мала опасность инфицирования при переливании иммуноглобулинов.
В отделениях высокого риска заражения гепатитом В (центры гемодиализа, реанимационные блоки, палаты интенсивной терапии, ожоговые центры, онкологические стационары, гематологические отделения и др.) профилактика гепатита В обеспечивается путем строжайшего соблюдения противоэпидемических мероприятий (использование одного разового инструментария, закрепление каждого аппарата за фиксированной группой больных, тщательная очистка от крови сложных медицинских аппаратов, максимальное разобщение больных, ограничение парентеральных вмешательств и др.). Во всех этих случаях идентификацию HBsAg проводят высокочувствительными методами и не реже 1 раза в месяц.
Для предупреждения профессиональных заражений все сотрудники должны работать с кровью в резиновых перчатках и строго соблюдать правила личной гигиены.
Для предотвращения распространения инфекции в семьях больных гепатитом и носителей ВГВ проводится текущая дезинфекция, строго индивидуализируются предметы личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалки, расчески, бритвенные принадлежности и др.). Всем членам семьи разъясняют, при каких условиях может произойти заражение. За членами семей больных хроническим гепатитом В и носителей HBsAg устанавливается медицинское наблюдение.
Специфическая профилактика гепатита В достигается путем пассивной и активной иммунизации детей с высоким риском инфицирования.
Для пассивной иммунизации используют иммуноглобулин с высоким содержанием антител к HBsAg (титр в реакции пассивной гемагглютинации 1:100 000 - 1:200 000). Такой иммуноглобулин получают из плазмы доноров, в крови которых выявляется анти-HBs в высоком титре.
Рожденным от матерей - носительнец HBsAg или заболевших острым гепатитом В в последние месяцы беременности (иммуноглобулин вводят сразу после рождения, а затем повторно через 1; 3 и 6 мес);
После попадания в организм вируссодержащего материала (перелита кровь или ее компоненты от больного или носителя ВГВ, случайные порезы, уколы с предполагаемой контаминацией вируссодержащим материалом); в этих случаях иммуноглобулин вводят в первые часы после предполагаемого инфицирования и через 1 мес;
При длительно сохраняющейся угрозе инфицирования - детям, поступающим в центры гемодиализа, больным гемобластозами и др. (вводят повторно с различными интервалами - через 1-3 мес или каждые 4-6 мес); эффективность пассивной иммунизации зависит в первую очередь от сроков введения иммуноглобулина; при введении сразу после инфицирования профилактический эффект достигает 90%, в сроки до 2 дней - 50-70%, а при введении после 5 дней иммуноглобулинопрофилактика практически неэффективна.
При внутримышечном введении иммуноглобулина пик концентрации анти-HBs в крови достигается через 2-5 сут. Для получения более быстрого защитного эффекта можно ввести иммуноглобулин внутривенно.
Период выведения иммуноглобулина колеблется в пределах от 2 до 6 мес, но надежный защитный эффект обеспечивается лишь в 1-й мес после введения, поэтому для получения пролонгированного эффекта необходимо повторное введение иммуноглобулина. Кроме того, применение иммуноглобулина действенно только при низкой инфицирующей дозе ВГВ. В случае массивного заражения (переливания крови, плазмы и др.) иммуноглобулинопрофилактика малоэффективна.
Несмотря на недостатки, введение специфического иммуноглобулина должно занять достойное место в профилактике гепатита В. По данным литературы, своевременная специфическая иммуноглобулинопрофилактика позволяет предупредить заражение гепатитом В у 70-90% привитых.
Для активной профилактики гепатита В используют генно-инженерные вакцины.
В нашей стране создано несколько рекомбинантных вакцин против гепатита В (АО НПК «Комбиотех» Регевак В и другие вакцины). Кроме того, зарегистрированы и разрешены к применению несколько зарубежных препаратов (энджерикс В; НВ-VAX II, эувакс; Шанвак-В; Эбербиовак).
Активной иммунизации против гепатита В подлежат:
Новорожденные от матерей, больных гепатитом или носительниц HBsAg, особенно если у них обнаруживается HBeAg;
Новорожденные в районах, эндемичных по гепатиту В с уровнем носительства HBsAg более 5%;
Больные, которым часто проводят различные парентеральные манипуляции (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, болезни крови, предполагаемая операция с использованием аппарата искусственного кровообращения и др.);
Лица, тесно контактирующие с HBsAg-носителями (в семьях, закрытых детских коллективах);
Медицинский персонал гепатитных отделений, центров гемодиализа, отделений службы крови, хирурги, стоматологи, патологоанатомы;
Лица, получившие случайную травму инструментами, загрязненными кровью больных гепатитом В или носителями HBsAg.
Вакцинация проводится троекратно по схеме 0; 1; 6 мес. Допускаются и другие схемы: 0; 1; 3 мес или 0; 1; 2; 12 мес. Ревакцинация проводится через каждые 5 лет.
Активной иммунизации подлежат только лица, в крови у которых не выявляются маркеры ВГВ (HBsAg, анти-НВс, анти-HBs). При наличии одного из маркеров гепатита В вакцинация не проводится.
Эффективность вакцинации очень высокая. Многочисленные исследования показывают, что при введении вакцины по схеме 0; 1; 6 мес у 95% лиц формируется протективный иммунитет, обеспечивающий надежную защиту от инфекции ВГВ в течение 5 лет и более.
Противопоказаний к вакцинации против гепатита В нет. Вакцина безопасна, ареактогенна.
С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость гепатитом В в 10-30 раз.
Для предотвращения вертикальной передачи ВГВ первую фазу вакцин вводят сразу после рождения (не позднее, чем через 24 ч), далее вакцинируют через 1; 2 и 12 мес. С этой целью можно применять комбинированную пассивно-активную иммунизацию новорожденных от матерей, больных гепатитом В, или вирусоносительниц. Специфический иммуноглобулин вводят сразу после рождения, а вакцинацию проводят в первые 2 сут, затем в возрасте 0; 1; 2 мес с ревакцинацией в 12 мес. Такая пассивно-активная иммунизация снижает риск инфицирования детей от матерей с HBeAg с 90 до 5%.
Широкое внедрение вакцинации против гепатита В позволит снизить заболеваемость не только острым, но и хроническим гепатитом В, а также циррозом и первичным раком печени.
ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА
В16.0- острый гепатит В с дельта-агентами (коинфекция) и печеночной комой;
В16,1- острый гепатит В с дельта-агентами (коинфекция) без печеночной комы;
В17.0 - острая дельта (супер) -инфекция вирусоносителя гепатита В.
Этиология. Вирус гепатита дельта (ВГД) - сферическая частица диаметром 35-37 нм, внешняя оболочка которой является поверхностным антигеном ВГВ (HBsAg). В центре частицы находится специфический антиген (AgD), содержащий мелкую РНК (геном). Для репликации и экспрессии ВГД нуждается в облигатной хелперной функции ВГВ, вследствие чего он относится к числу дефектных вирусов с неполнотой генома. Установлено, что антиген-дельта располагается главным образом в ядрах гепатоцитов в виде агрегатов отдельных частиц размером 20-30 нм, локализованных в хроматиновой зоне и изредка в цитоплазме в ассоциации с рибосомами или в гиалоплазме. Антиген-дельта устойчив к нагреванию, к действию кислот, но инактивируется щелочами и протеазами. Экспериментальную инфекцию удается воспроизвести на шимпанзе.
Эпидемиология. Источником заболевания являются больные с острым и особенно хроническим гепатитом дельта, а также здоровые носители ВГД и даже носители антител к ВГД.
ВГД передается исключительно парентеральным путем - при переливании вируссодержащей крови и ее препаратов, а также посредством использования игл, катетеров, зондов и другого медицинского инструментария, загрязненного вируссодержащей кровью. Риск инфицирования ВГД особенно велик у постоянных реципиентов донорской крови или ее препаратов (больные гемофилией, гемобластозами, другими хроническими заболеваниями), а также у лиц, обслуживающих центры гемодиализа, хирургов, наркоманов.
Заражение происходит через HBsAg-положительную кровь или ее препараты, содержащие антитела к ВГД. У донора такой крови обычно обнаруживается хронический гепатит и в клетках печени всегда удается выявить антиген-дельта.
Возможна трансплацентарная передача ВГД от матери плоду. Все же чаще новорожденные инфицируются в процессе родов или сразу после рождения в результате контаминации материнской кровью, содержащей ВГД, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.
К ВГД восприимчивы лица, не болевшие гепатитом В, а также носители ВГВ. Наибольшая восприимчивость отмечается у детей раннего возраста и у лиц с хроническим гепатитом В.
Патогенез. При инфицировании ВГД могут развиться коинфекция и суперинфекция. Коинфекция возникает у лиц, не болевших вирусным гепатитом В и неиммунных в отношении ВГВ. Суперинфекция возможна тогда, когда инфицируются больные хроническим гепатитом В или носители ВГВ. При коинфекции возникают гепатит В и гепатит-дельта с соответствующим серологическим ответом на ВГВ и ВГД. При суперинфекции развивается клиническая картина острого гепатита, сопровождающаяся появлением антител к ВГД при одновременном падении уровня маркеров ВГВ в крови и печени, что объясняют влиянием репродуцирующегося ВГД на ВГВ. Суперинфекция ВГД обычно манифестирует в сроки от 3 нед до 3 мес после инфицирования и, как правило, завершается формированием совместной хронической инфекции ВГВ и ВГД либо возникновением хронического гепатита дельта на фоне продолжающегося носительства ВГВ.
Патоморфология. Каких-либо специфических морфологических признаков, присущих только гепатиту дельта, выявить не удается. Преобладают признаки тяжелого воспалительного процесса.
Клинические проявления. В зависимости от механизма развития различают 4 формы болезни: смешанная острая инфекция ВГВ и ВГД (коинфекция); дельта-суперинфекция ВГД; хронический совместно протекающий гепатит В и гепатит дельта; хронический гепатит дельта на фоне носительства ВГВ.
Коинфекция. Инкубационный период составляет от 8 до 10 нед. Заболевание манифестирует теми же клиническими симптомами, что и острый гепатит В, начальный период болезни часто бывает более обозначенным: повышение температуры тела до 38-39 °С, адинамия, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, увеличение печени и селезенки. В сыворотке крови повышено содержание общего билирубина за счет прямой фракции, высока активность печеночно-клеточных ферментов, отмечается диспротеинемия.
При благоприятном течении длительность болезни - 1,5-3 мес. У части детей возможно развитие затяжных форм с клинически выраженными обострениями, повторными подъемами уровня билирубина и активности печеночно-клеточных ферментов в сыворотке крови.
Формирования хронического гепатита в исходе манифестных клинических форм не наблюдается. У детей первых месяцев жизни нередко возникает злокачественный гепатит с летальным исходом. Отсутствие хронизации острых манифестных форм коинфекции не исключает возможность формирования первично-хронического гепатита В и гепатита дельта, протекающих латентно, без острой манифестной фазы.
Суперинфекция ВГД. При наслоении инфекции ВГД на хроническую инфекцию ВГВ по типу хронического гепатита или в виде здорового носительства инкубационный период составляет 3-4 нед. Инфекция ВГД в этих случаях проявляется, как правило, клинической картиной острого гепатита: повышение температуры тела до 38-39°С, недомогание, общая слабость, тошнота, рвота, боли в животе. Через 2-3 дня появляются темная моча, обесцвеченный кал, желтушное прокрашивание склер и кожных покровов, увеличиваются печень и селезенка. Одновременно в сыворотке крови в 3-5 раз повышается содержание общего билирубина, преимущественно за счет конъюгированной фракции, в 4-10 раз возрастает активность печеночно-клеточных ферментов, увеличиваются показатели тимоловой пробы, заметно снижаются сулемовая проба и протромбиновый индекс. Течение болезни нередко тяжелое, вплоть до возникновения злокачественной формы с летальным исходом у отдельных больных. В других случаях формируется хронический гепатит дельта с высокой активностью процесса.
Хронический активный гепатит В и гепатит дельта следует рассматривать как смешанную хроническую инфекцию, поскольку патологический процесс обусловлен активно протекающими гепатитом В и гепатитом дельта. У детей заболевание проявляется выраженными симптомами интоксикации в виде повышенной утомляемости, эмоциональной неустойчивости, снижения аппетита, признаками нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, чувство тяжести в эпигастральной области, правом подреберье, метеоризм). У отдельных больных бывает слабая иктеричность кожных покровов, у всех увеличены печень и селезенка. Постоянно обнаруживаются множественные синячки на конечностях, иногда отмечаются носовые кровотечения, часто встречаются телеангиэктазии, пальмарная эритема и другие внепеченочные знаки. В сыворотке крови у всех больных обнаруживаются высокая активность печеночно-клеточных ферментов, снижение протромбина, явления диспротеинемии, а также HBsAg, HBeAg и маркеры текущего гепатита дельта (РНК ВГД и анти-HDV IgM). Течение болезни бывает тяжелым, с чередованием коротких ремиссий и длительных обострений Через 5-6 лет заболевание уже можно трактовать как хронический активный гепатит дельта с формированием цирроза печени (см. рис. 77, 78, 79 на цв. вклейке). У этих детей резко выражен гепатолиенальный синдром с резким уплотнением печени, отмечаются геморрагические проявления, внепеченочные знаки, высокая активность печеночно-клеточных ферментов, низкие показатели сулемовой пробы, протромбинового индекса и явления прогрессирующей диспротеинемии. Изменения в маркерном спектре свидетельствуют о сохраняющейся активности ВГД (обнаруживаются анти-HDV IgM) при отсутствии репликативной активности ВГВ (обнаруживаются HBsAg и анти-НВе).
Диагноз гепатита дельта устанавливают на основании обнаружения в крови методом ПЦР РНК ВГД, ДНК ВГВ, антител класса IgM и IgG в ИФА к ВГД и ВГВ.
На основании только клинических данных инфекцию ВГД можно предположить, если у больного хроническим гепатитом В или у так называемого здорового носителя HBsAg появляется клинически выраженное обострение с симптомами интоксикации, желтухой, резким увеличением печени и повышением активности печеночно-клеточных ферментов.
Лечение при гепатите дельта такое же, как и при гепатите В, строится с учетом тяжести клинических проявлений и течения болезни. Поскольку течение гепатита дельта часто бывает непредсказуемым, все больные подлежат обязательной госпитализации в гепатитное отделение инфекционной больницы.
Профилактика. В профилактике гепатита дельта ведущую роль играет предупреждение гепатита В. Необходимо тщательно оберегать носителей ВГВ и больных хроническим гепатитом В от суперинфицирования ВГД. Такое суперинфицирование может произойти не только при переливании инфицированных препаратов крови или при парентеральных манипуляциях, но и при тесном бытовом контакте через микротравмы кожных покровов и слизистых оболочек.
ГЕПАТИТ С
Этиология. Вирус гепатита С (ВГС) относится к семейству флавивирусов. Имеет диаметр от 22 до 60 нм, обнаруживается как в крови, так и в экстрактах печени человека или экспериментально зараженных шимпанзе. В отличие от других вирусов гепатита находится в сыворотке крови больных в чрезвычайно низкой концентрации, а иммунный ответ в виде специфических антител очень слабый и поздний. Вирус чувствителен к хлороформу, формалину, при нагревании до 60°С инактивируется в течение 10 ч, а при кипячении - в течение 2 мин. Эффективна стерилизация препаратов крови с помощью ультрафиолетовых лучей.
Эпидемиология. В Западной Европе и США до 95% всех случаев посттрансфузионного и парентерального гепатита вызывает ВГС. Заболевание возникает после переливания вируссодержащих крови, плазмы, фибриногена, антигемофильного фактора и других препаратов крови. Отмечены вспышки гепатита С среди больных с иммунодефицитами после внутривенных вливаний иммуноглобулиновых препаратов. Гепатит С является ведущим среди острых гепатитов в центрах гемодиализа, среди пациентов отделений трансплантации органов, в онкологических стационарах, центрах плазмафереза и др.
ВГС передается исключительно парентеральным путем, преимущественно с препаратами крови и в ходе различных инвазивных вмешательств, в том числе и через микротравмы при бытовом контакте. Показана возможность перинатальной передачи инфекции от матери плоду трансплацентарно, а также в процессе родов и сразу после рождения при контаминации ребенка кровью матери через поврежденные кожные покровы. Половой путь передачи ВГС вполне вероятен.
Патогенез. В механизме поражения печеночных клеток при гепатите С ведущую роль играет иммунный цитолиз, реализуемый Т-клеточной цитотоксичностью, направленной против инфицированных гепатоцитов. Допускается возможность прямого цитопатического воздействия вируса на печеночные клетки. В патогенезе формирования хронических форм болезни решающее значение имеют ослабленные способности мононуклеаров крови к продукции у-интерферона, а также изменение соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров с преобладанием последних и связанный с этим недостаточно эффективный Т-клеточный и гуморальный иммунный ответ на действие возбудителя и инфицированных гепатоцитов. Определенное значение имеет и повышенная способность антигена ВГС маскироваться в иммунные комплексы, что приближает это заболевание к иммунокомплексным.
Патоморфология. Морфологические изменения в печени при гепатите С не несут черт строгой специфичности. Вместе с тем при остром гепатите С менее выражено портальное воспаление, реже бывают очаговые некрозы и достоверно более заметен стеатоз по сравнению с таковым при гепатите А и гепатите В.
При формировании хронического гепатита происходит значительное усиление портальной и перипортальной воспалительной реакции с накоплением мононуклеарных элементов, выявляется легкий фиброз с тенденцией к септальной пролиферации. В гепатоцитах наблюдаются диффузные дистрофические изменения от легких до тяжелых, включая баллонную дистрофию и некроз.
Хронический процесс в печени может укладываться в морфологическув картину персистирующего гепатита, но в большинстве случаев это активный гепатит с относительно редкими мостовидными некрозами и умеренной лимфоидной инфильтрацией.
Клинические проявления. Инкубационный период составляет в среднем 7-8 нед, с колебаниями от нескольких дней (при массивном заражении) до 26 нед. Заболевание начинается постепенно с астеновегетативных и диспепсических проявлений: вялости, недомогания, тошноты, иногда субфебрильной температуры тела. Возможны боли в животе, иногда рвота. Через несколько дней появляются темная моча и обесцвеченный кал. У всех больных увеличивается печень, иногда - селезенка. Желтуха появляется редко, лишь у 15-40% больных. При отсутствии желтухи ведущими симптомами являются недомогание, астенизация и увеличение печени. В сыворотке крови у всех больных усилена активность АлАТ и АсАТ, у части - повышено содержание общего билирубина за счет прямой фракции, возможны снижение протромбина, явления диспротеинемии и др. Показатели функциональных печеночных проб полностью соответствуют тяжести поражения печени и стадии патологического процесса.
Классифицируют вирусный гепатит С так же, как и другие вирусные гепатиты. Различают типичные и атипичные варианты болезни.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые и злокачественные, а по течению - острые, затяжные и хронические формы.
Характеристика клинических форм и критерии их диагностики такие же, как и при других гепатитах.
Течение. Острое течение гепатита С встречается в 10-20% случаев, у остальных детей заболевание принимает хроническое течение. Переход в хроническую стадию манифестирует упорной гиперферментемией при относительно удовлетворительном общем состоянии, полном отсутствии жалоб, незначительном увеличении и уплотнении печени. В стадии сформировавшегося хронического гепатита больные могут жаловаться на повышенную утомляемость, слабость, диспепсические явления. При осмотре можно обнаружить сосудистые изменения (телеангиэктазии, пальмарная эритема), всегда увеличена печень, часто - селезенка. Несмотря на малую выраженность клинической симптоматики, патологический процесс в печени морфологически в большинстве случаев соответствует хроническому активному гепатиту, нередко с признаками формирующегося цирроза.
Диагностика. Диагноз гепатита С устанавливают при обнаружении в сыворотке крови методом ИФА специфических антител к структурным и неструктурным белкам вируса, а также РНК вируса методом ПЦР.
Лечение. Общие принципы лечения больных острым и хроническим гепатитом С такие же, как и при других вирусных гепатитах. Назначают постельный режим, диету, симптоматические средства. При злокачественных формах используют кортикостероидные гормоны, а у больных с хроническим гепатитом с успехом применяют препараты рекомбинантного интерферона (виферон, интрон А, роферон А и др.).
Для снятия токсической нагрузки на печень необходимо проводить энтеросорбционную терапию (энтеросгель, энтеродез). Для длительной энтеросорбции рекомендуется селективный энтеросорбент с выраженными гидрофобными свойствами. У детей с хроническим вирусным поражением печени (HBV и HCV) показана комбинированная терапия с использованием препаратов с противирусной активностью с различным механизмом действия: при хроническом вирусном гепатите В - ламивудин и циклоферон или виферон и циклоферон.
В качестве средства патогенетической терапии при хроническом гепатите С назначают урсодезоксихолиевую кислоту (урсосан), обладающую корригирующим действием на основные звенья патогенеза, предопределяющие хроническое течение инфекции (антихолестатический, иммуномодулирующий, антифибротический, антиоксидантный, антиапоптотический). Препарат урсосан назначается в дозе 10-15 мг/кг. сут как на фоне лечения интерферонами, так и в виде монотерапии с длительностью курсов от 3-6 мес до одного года.
Профилактика. Принципы профилактики гепатита С такие же, как и гепатита В. Применение одноразовых шприцев, систем для инфузий, катетеров, а также соблюдение правил стерилизации хирургического, зубоврачебного и другого инструментария приводят к существенному снижению заболеваемости не только гепатитом В, но и гепатитом С.
Тестирование препаратов крови на анти-HCV и активность трансаминаз с последующим исключением положительных образцов приводит к значительному снижению заболеваемости гепатитом С среди реципиентов препаратов крови.
ГЕПАТИТ G
По составу нуклеотидных и аминокислотных последовательностей вирус G вместе с ВГС образует группу гепатит-ассоциированных вирусов внутри семейства флавивирусов (Flaviviridae). При этом РНК ВГG построена по схеме, характерной для всего семейства флавивирусов: на 5-м конце находится зона, кодирующая структурные белки, на 3-м конце - зона, кодирующая неструктурные белки.
Молекула РНК содержит одну открытую рамку считывания; кодирует синтез полипротеина-предшественника, состоящего примерно из 2900 аминокислот. Вирус имеет постоянные участки генома (используемые для создания праймеров, применяемых в ПЦР), но отличается и значительной изменчивостью, что объясняется невысокой надежностью считывающей функции вирусной РНК-полимеразы. Считается, что вирус содержит core-протеин (белок нуклеокапсида) и поверхностные протеины (белки суперкапсида). Различные варианты нуклеотидных последовательностей ВГG у различных изолятов расцениваются как различные субтипы в рамках единого генотипа или как промежуточные между генотипами и субтипами. Существует несколько генотипов ВГG (GBV-C и ВГG-prototype и др.).
Эпидемиология. ВГG встречается повсеместно. Частота обнаружения РНК ВГG четко коррелирует с гемотрансфузиями, множественными парентеральными вмешательствами. Весьма распространен ВГG среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, лиц, получающих гемодиализ, доноров крови, а также среди больных хроническим гепатитом С.
Не исключены половой и вертикальный пути передачи инфекции.
Патогенез. РНК ВГG начинает выявляться в сыворотке крови спустя 1 нед после трансфузии инфицированных компонентов крови. Более чем 9-летнее наблюдение за лицами с персистирующей ВГG-инфекцией показали как высокие (до 10 7 /мл), так и низкие (до 10 2 /мл) титры РНК; титры могут оставаться постоянными в течение периода наблюдения или отмечаются их колебания в широких пределах (до 6 порядков), а также периодическое исчезновение РНК ВГG в образцах сывороток. РНК ВГG обнаруживается и в печеночной ткани. При экспериментальной инфекции (шимпанзе) обнаруживают поражение печени, интралобулярные некротически-воспалительные изменения и воспалительную инфильтрацию по ходу портальных трактов подобно таковым при гепатите С.
Патоморфология. Патологические изменения в ткани печени при гепатите G соответствуют таковым при гепатите С.
Клинические проявления. Заболевание проявляется широким спектром поражений печени - от острых циклических гепатитов и хронических форм до бессимптомного носительства.
При острой моноинфекции могут наблюдаться небольшое повышение температуры тела, астенодиспепсические симптомы в виде вялости, тошноты, болей в животе, бывает рвота. На высоте заболевания увеличивается печень, реже - селезенка. В сыворотке крови всегда повышена активность АлАТ и АсАТ, а уровень билирубина, как правило, находится в пределах нормы, обнаруживается РНК ВГG. Течение болезни может быть острым, затяжным и хроническим. Клинические проявления этих форм практически неотличимы от таковых при вирусном гепатите С.
Диагностика. Специфическая диагностика гепатита G основывается на обнаружении в сыворотке крови РНК ВГG с помощью ПЦР. Используемые для ПЦР праймеры специфичны к 5NCR, NS3 и NS5a областям вирусного генома как к наиболее консервативным.
Другим способом диагностики инфекции ВГG является тест на обнаружение антител к поверхностному протеину Е2 НGV методом ИФА.
Лечение. Принципы терапии при гепатите G такие же, как и при гепатите С.
Профилактика. Проводится комплекс тех же мер, что и для предупреждения других вирусных гепатитов с пиректериальным путем инфицирования.
Творец создал первых людей Адама и Еву, обеспечив их всем необходимым, окружив Своей Божественной Любовью в Эдемском райском саду. Наделив невероятными способностями и знаниями. Но, в следствии нарушения только одной заповеди, они стали грешниками. Господь запретил самостоятельно вкушать плоды с древа познания.
Адам и Ева
Ева, будучи искушена дьяволом, в виде змея, нарушила этот запрет и совратила Адама сделать то же самое. Вместо того, чтобы принести молитву покаяния, попросить прощение Адам обвинил Бога в том, что это Он дал ему такую жену.
Так люди выбрали грешный путь и стали смертными. Цель православного христианина – сохранение и спасение души для жизни вечной. Этому помогает молитва о прощении грехов.
Сохранение и спасение души для жизни вечной
Понятие сути греха не изменилось за тысячилетия существования человека. Но грех меняет форму и способы проникания в жизнь человека.
Молитва о прощении грехов и покаяние является главными инструментами православных христиан. Без них спасение невозможно. Причин этому много.
Господи Боже мой, Ты знаешь, что для меня спасительно, помоги мне; и не попусти мне грешить пред Тобою и погибнуть во грехах моих, ибо я грешен и немощен; не предай меня врагам моим, яко к Тебе прибегох, избави меня, Господи, ибо Ты моя крепость и упование мое и Тебе слава и благодарение во веки. Аминь
Человек немощен в укрощении греховных чувств, желаний, размышлений. Чтобы получить прощение, не достаточно только молитвы о прощении грехов. Состояние искреннего, глубокого покаяния не так просто достичь, в силу непонимания вопросов христианства, плохого знания истории, Библии, отсутствия опыта духовной жизни.
Покаяние
Молитва о прощении грехов своих Господу Богу поможет начать разбираться в этих моментах и даст ответы для ищущих и желающих спастись христиан.
Молитва о прощении грехов (очень сильная молитва)
Прощение грехов начинается с наведения порядка в собственной душе. Осознания и узнавания, какими грехами она повреждена и что относится к ним. В этом хорошо помогает опытность святых отцов, благочестивых старцев. С их наследием духа можно ознакомиться через книги, свидетельства христиан.
В руце Твоего превеликаго милосердия, о Боже мой, вручаю душу и тело мое, чувства и глаголы моя, дела моя и вся тела и души моея движения. Вход и исход мой, веру и жительство мое, течение и кончину живота моего, день и час издыхания моего, преставление мое, упокоение души и тела моего. Ты же, о Премилосерде Боже, всего мира грехами непреодолеваемая Благосте, Незлобиве Господи, мене, паче всех человеков грешнейшаго, приими в руце защищения Твоего и избави от всякаго зла, очисти многое множество беззаконий моих, подаждь исправление злому и окаянному моему житию и от грядущих грехопадений лютых всегда восхищай мя, да ни в чемже когда прогневаю Твое Человеколюбие, имже покрывай немощь мою от бесов, страстей и злых человеков. Врагом видимым и невидимым запрети, руководствуя мя спасенным путем, доведи к Тебе, пристанищу моему и желании моих краю. Даруй ми кончину христианску, непостыдну, мирну, от воздушных духов злобы соблюди, на Страшном Твоем Суде милостив рабу Твоему буди и причти мя одесную благословенным Твоим овцам, да с ними Тебе, Творца моего славлю во веки. Аминь.
Понять, что такое молитва о прощении грехов и зачем она нужна, удаётся не сразу. Гордыня человека одна из самых сильных характеристик, не допускающая духовного развития внутреннего человека.
Гордыня человека
Всяческими уловками, хитростями, соблазнами душу человека ловят дьявольские силки, только бы не допустить её к Богу. Именно из – за гордыни человек стал падшим.
Сложно принимать на себя и соглашаться с ответственностью за действия, которые мы не совершали. Не мы же лично нарушили запрет в Эдемском саду, так почему молитва о прощении грехов передалась нам от наших прародителей и мы лишены рая, прямого общения с Богом.
Очень сильная молитва Создателю о прощении и помощи
Чтобы принять такое сложное наследство со множеством вопросов без ответов, нужно в силу своего желания исследовать отношения с Богом и хотеть получать ответы. Молитва покаяния Иисусу Христу, читаемая без особого понимания, как зёрнышко может упасть на душу. Это поможет узнать какая «почва» вашей души.
Господи, Ты видишь мою слабость, даждь ми исправление и сподоби мя любити тя от всея души моея и помышления, и подаждь мне благодать Свою, подаждь мне усердие совершать службы, приносить мою недостойную молитву и за все благодарить Тебя. Аминь.
Как в притче Иисуса Христа. Упав на благодатную почву можно ожидать добрый урожай, в других случаях плодов нет, либо они погибают по разным причинам. Молитва о прощении грехов Господу похожа на средство определения качества, зрелости души человека в конкретный период времени. Если внутри поднимается бунт, значит не готов ещё человек принимать Бога.
Если просыпается интерес – Господь промыслительно будет вести вас, к встрече с Ним. Если хочется плакать Создатель не оставит без помощи. Слёзы это баня души и признак желания очистить, спасти свою душу, в чём поможет молитва покаяния и прощения.
Покаяние по церковным канонам
По церковным канонам достижение состояния покаяния имеет общие духовные рекомендации, наставления, но является сугубо личным опытом формирования и проживания.
Очень сильная молитва о прощении грехов может получиться, если к самостоятельному молению добавить помощь молитвенников монастырей, священников, близких по духу людей.
Покаяние по церковным канонам
Молиться акафистами святым угодникам Божьим, просить их совместной небесной поддержки. Тогда молитва о прощении грехов Господу Богу усилится. Если человек, действительно переживает покаяние, приносит искреннее осознание грехов Богу, он ни с чем не спутает эту глубину, здесь важны не церковные каноны, а живые переживания души.
Как отмаливать грехи
Очень сильная молитва о прощении грехов становится, когда нарабатывается и намаливается духовный опыт. Вымаливание грехов это самый тяжёлый и опасный невидимый труд верующих. По силам это делание только глубоко верующим, знающим, компетентным в вопросах веры христианам. Это не значит, что начинающим воцерковляться людям не нужно каяться.
Покаяние перед Богом
Важно с самого начала найти духовного наставника среди священников. Чтобы под его руководством знать какой текст молитвы покаяния Иисусу Христу читать во время домашней молитвы.
Детально: молитва о покаянии православная - со всех открытых источников и разных уголков мира на сайте сайт для наших уважаемых читателей.
Иисус Христос
Такое обращение к Господу, совершаемое регулярно, несет в себе очищение - заканчивая ее, человек чувствует просветление сознания. Это и есть покаяние.
Молитва Господу Богу
Как молить о прощении грехов
Читайте о грехах:
- Чревоугодие
- Гордыня
- Любостяжание
Молитесь каждый раз, когда:
Регулярно посещайте Храм, где возносите молитвы Господу, Матери Божьей и Святым, соблюдайте законы Божьи, будьте милосердны к ближнему своему и Господь вас услышит. Обязательно нужно приступить к Таинству исповеди.
икона Иисуса Христа Спасителя
Молитва Иисусу
О чем еще необходимо каяться:
- Рукоблудие
- Пьянство
- Аборты
Полное собрание и описание: молитва покаяния в грехах православная для духовной жизни верующего человека.
Молитва покаяния в грехах православная
Молитвы Господу Богу о прощении грехов и обид.
МОЛИТВЫ ГОСПОДУ БОГУ О ПРОЩЕНИИ ГРЕХОВ И ОБИД.
Обиды греховные, которые мы изрыгаем на рядом идущего, со временем возвращаются обратно в виде недугов.
Чтобы заслужить Божью благодать и исцелиться духовно, необходимо как можно чаще читать молитвы о прощении.
Такие молитвы могут быть обращены не только к Господу Богу, но и к другим святым образам.
Перед тем, как приступить к чтению предложенных молитв, Вам следует посетить православный Храм и попросить прощения мысленно перед Богом.
Православная молитва Господу Богу о прощении грехов:
Православная молитва Господу Богу о прощении обид:
Чтобы заслужить прощения от грехов и обид, необходимо как можно чаще произносить эти молитвы в спокойном уединении.
Молитва покаяния Иисусу Христу об отпущении грехов:
Чтобы Господь отпустил лихие грехи, Вы должны периодически произносить молитву о покаянии.
Только не стоит забывать, что любая молитва- это не пустые слова, а обещание Богу в виде поступков.
Молитва чтобы все было хорошо:
Усердно крестясь и взирая на яркое пламя, произнесите про себя простые молитвенные строчки:
Пристально смотрите на яркое пламя и представляете себе то, что все будет хорошо. У каждого молящегося свое понимание достатка, но не стоит просить у Господа Бога греховного блага.
Желаю вам светлых и радостных дней! Храни Вас Бог!
В какую покаянную молитву читать верующему
Христианская молитва раскаяния в грехах должна звучать в человеке всю его жизнь. С тех пор, как первые, сотворенные Богом, люди согрешили, нарушив одну-единственную заповедь, данную им Богом, покаянная молитва стала основной для верующего человека. На всех нас лежит тяжелый груз как крупных, так и мелких согрешений, под тяжестью которых мы все сильнее отдаляемся от Бога. После совершения первородного греха нашими праотцами Адамом и Евой, люди потеряли возможность жить свято. Грех переполняет человеческую природу, и мы не в силах ему противостоять.
Поэтому ежедневное произношение покаянной молитвы Господу Иисусу Христу должно стать нормой для каждого верующего человека. Раскаяние это не должно быть наигранным, театральным, не должно выражаться в посыпании главы пеплом или демонстративными земными поклонами посреди храма. Святые отцы учат нас, что особая покаянная молитва всегда должна звучать в сердце, пусть даже не видимая внешне.
Когда читать православную молитву раскаяния и покаяния?
Православная церковь помогает нам, крутящимся в водовороте мирской жизни, вспоминать о покаянной молитве Иисусу Христу, установив четыре длительных поста: Великий, перед праздником святых первоверховных апостолов Петра и Павла, Успенский и Рождественский. Помимо воздержания в пище, в эти дни верующим предлагается больше внимания уделить духовной жизни, молиться, стараться посещать храм, исповедоваться и причащаться.
Особенно часто молитвы раскаяния в грехах звучат во время Великого поста. Многие священники пишут, что не стоит путать исповедь и покаяние: покаяние – это внутреннее состояние, а исповедь – это таинство отпущения грехов, засвидетельствованное священником. Приходить на исповедь следует, осознав свои грехи, искренне желая от них избавиться, и, самое главное, не повторять.
Перед исповедью священник читает особую покаянную молитву Богу, которую должны услышать все исповедующиеся, поэтому нужно узнать в храме, во сколько начинается исповедь, и приходить на нее заранее.
Самые сильные покаянные молитвы для православных верующих
Самая известная молитва раскаяния, которую время от времени произносят большинство людей, часто даже не подозревая, что эти слова являются молитвой: “Господи, помилуй!”. Эта молитва чаще всего звучит во время богослужения, иногда ее повторяют по 40 и больше раз. Другие известные покаянные молитвы, которые под силу выучить и повторять про себя всем желающим: Иисусова молитва, молитва мытаря, молитва предначинательная.
Очень сильной покаянной молитвой в православии считается 50 псалом царя Давида Помилуй мя, Боже, по велицей милости Твоей. Существуют и другие молитвы раскаяния перед Богом, с помощью которых мы можем засвидетельствовать перед Богом осознание своих грехов.
Слушать на видео молитву раскаяния и покаяния
Читать текст сильной молитвы покаянной молитвы ко господу нашему Иисусу Христу
Господи Иисусе Христе, Сыне Бога Живаго, Творче неба и земли, Спасителю мира! Се аз, недостойный и паче всех грешнейший, смиренно колена сердца моего пред славою величества Твоего преклонив, воспеваю Крест и страдания Твоя, и благодарение Тебе, Царю всех и Богу, приношу, яко благоизволил еси вся труды и всякия беды, напасти и мучения, яко Человек понести, да всем нам во всяких печалех, нуждах и озлоблениих состраждущий Помощник, и Спаситель будеши. Вем, Всесильне Владыко, яко вся сия Тебе убо не быша потребна, но человеческаго ради спасения, - да всех нас искупиши от лютыя работы вражия, Крест и страдания претерпел еси. Что убо воздам Тебе, Человеколюбче, о всех, яже пострадал еси мене ради, грешнаго? Не вем: душа бо и тело и вся благая от Тебе суть, и вся моя - Твоя суть, и аз Твой есмь. Точию на безчисленное Твое, Благосерде Господи, милосердие надеяся, пою Твое неизреченное долготерпение, величаю неисповедимое истощание, славлю Твою безмерную милость, покланяюся Пречистым Страстем Твоим, и вселюбезно лобызая язвы Твоя, вопию: помилуй мя, грешнаго, и сотвори, да не безплоден будет во мне Крест Твой Святый, но да причащался зде с верою страданием Твоим, сподоблюся видети и славу Царствия Твоего на небеси. Аминь.
Православный текст молитвы раскаяния в грехах к Господу Богу
Тебе, Господи, единому Благому и Непамятозлобному, исповедую грехи моя; Тебе припадаю, вопия, недостойный: согреших, Господи, согреших, и несмь достоин воззрети на высоту небесную от множества неправд моих. Но, Господи мой, Господи, даруй ми слезы умиления, единый Блаже и Милостивый, яко да ими Тя умолю, очиститися прежде конца от всякаго греха: страшно бо и грозно место имам пройти, тела разлучився, и множество мя мрачное и безчеловечное демонов срящет, и никтоже в помощь спутствуяй, или избавляяй. Тем припадаю Твоей благости, не предаждь обидящим мя, ниже да похвалятся о мне врази мои, Благий Господи, ниже да рекут: в руки наша пришел еси и нам предан еси. Ни, Господи, не забуди щедрот Твоих и не воздаждь ми по беззако-нием моим, и не отврати лица Твоего от мене; но Ты, Господи, накажи мя, обаче милостию и щедротами, враг же мой да не возрадуется о мне, но угаси его на мя прещения и все упраздни его действо. И даждь ми к Тебе путь неукорный, Благий Господи, занеже, и согрешив, не прибегох ко иному врачу и не прострех руки моея к богу чуждему. Не отрини убо моления моего, но услыши мя Твоею благостию и утверди мое сердце страхом Твоим; и да будет благодать Твоя на мне, Господи, яко огнь попаляяй нечистыя во мне помыслы. Ты бо еси, Господи, свет паче всякаго света, радость паче всякия радости, упокоение паче всякаго упокоения, жизнь истинная и спасение, пребывающее во веки веков. Аминь.
Читать текст покаянной молитвы Пресвятой Богородице
Пресвятая Владычице Богородице, единая чистейшая душею и телом, единая превысшая всякой чистоты, целомудрия и девства, единая всецело соделавшаяся обителию всецелой благодати всясвятаго Духа, самыя невещественыя силы здесь еще несравненно превзошедшая чистотою и святынею души и тела, призри на мя мерзкаго, нечистаго, душу и тело очернившаго скверною страстей жизни моей, очисти страстный мой ум, непорочными соделай и благоустрой блуждающие и слепотствующие помыслы мои, приведи в порядок чувства мои и руководствуй ими, освободи меня от мучительствующаго надо мною злаго и гнуснаго навыка к нечистым предразсудкам и страстям, останови всякий действующий во мне грех, омраченному и окаянному уму моему даруй трезвение и разсудительность для исправления своих поползновений и падений, чтобы, освободившись от греховной тьмы, сподобился я с дерзновением прославлять и песнословить Тебя, единую Матерь истиннаго Света - Христа, Бога нашего; потому что Тебя одну с Ним и о Нем благословляет и славит всякая невидимая и видимая тварь ныне, и всегда, и во веки веков. Аминь.
Православная молитва покаяния читаемая Пресвятой Божией Матери
Нескверная, Неблазная, Нетленная, Пречистая, Неневестная Богоневесто, Богородице Марие, Госпоже мира и Надежде моя! Призри на мя, грешнаго, в час сей и Егоже из чистых кровей Твоих неискусомужно родила еси Господа Иисуса Христа, милостива мне соделай матерними Твоими молитвами; Того зревшая осужденна и оружием печали в сердце уязвившаяся, уязви душу мою Божественною любовию! Того в узах и поруганиях горце оплакавшая, слезы сокрушения мне даруй; при вольном Того ведении на смерть душею тяжце поболевшая, болезней мя свободи, да Тя славлю, достойно славимую во веки. Аминь.
Христианская молитва раскаяния в содеянных грехах ко Пресвятой Богородице
Заступнице усердная, благоутробная Господа Мати! К Тебе прибегаю аз, окаянный и паче всех человек грешнейший: вонми гласу моления моего, и вопль мой и стенание услыши. Яко беззакония моя превзыдоша главу мою и аз, якоже корабль в пучине, погружаюся в море грехов моих. Но Ты, Всеблагая и Милосердая Владычице, не презри мене, отчаяннаго и во гресех погибающаго; помилуй мя, кающагося во злых делех моих, и обрати на путь правый заблуждшую окаянную душу мою. На Тебе, Владычице моя Богородице, возлагаю все упование мое. Ты, Мати Божия, сохрани и соблюди мя под кровом Твоим, ныне и присно и во веки веков. Аминь.
Православные иконы и молитвы
Молитва о прощении грехов
Молитва покаяния и прощения
«В руце Твоего превеликаго милосердия, о Боже мой, вручаю душу и тело мое, чувства и глаголы моя, дела моя и вся тела и души моея движения. Вход и исход мой, веру и жительство мое, течение и кончину живота моего, день и час издыхания моего, преставление мое, упокоение души и тела моего. Ты же, о Премилосерде Боже, всего мира грехами непреодолеваемая Благосте, Незлобиве Господи, мене, паче всех человеков грешнейшаго, приими в руце защищения Твоего и избави от всякаго зла, очисти многое множество беззаконий моих, подаждь исправление злому и окаянному моему житию и от грядущих грехопадений лютых всегда восхищай мя, да ни в чемже когда прогневаю Твое Человеколюбие, имже покрывай немощь мою от бесов, страстей и злых человеков. Врагом видимым и невидимым запрети, руководствуя мя спасенным путем, доведи к Тебе, пристанищу моему и желании моих краю. Даруй ми кончину христианску, непостыдну, мирну, от воздушных духов злобы соблюди, на Страшном Твоем Суде милостив рабу Твоему буди и причти мя одесную благословенным Твоим овцам, да с ними Тебе, Творца моего славлю во веки. Аминь».
Молитва о прощении обид
Прощение у Бога
«Господи Боже мой, Ты знаешь, что для меня спасительно, помоги мне; и не попусти мне грешить пред Тобою и погибнуть во грехах моих, ибо я грешен и немощен; не предай меня врагам моим, яко к Тебе прибегох, избави меня, Господи, ибо Ты моя крепость и упование мое и Тебе слава и благодарение во веки. Аминь».
Сила обращения к Всевышнему
- что совершил грех,
- смог признать свою вину,
Прощение у Бога за грехи
Как получить прощение:
Пусть хранит Вас Господь!
Читайте еще:
Post navigation
Вы, даже и не подозреваете, что самая простая, но в то же время самая эффективная молитва покаяние, именно та, которую постоянно произносят на службе в храме «Господи, помилуй!». Это сокращённый вариант самой сильной покаянной молитвы – Иисусовой молитвы. Эту молитву, имеется в виду, Иисусова молитва, можно и нужно произносить каждый день и множество раз в течение дня. Так же, сильная молитва покаяние – молитва мытаря: «Боже, милостив, буди мне, грешному». Этой молитвой начинается утреннее молитвенное правило .Так же, очень мощной молитвой покаяние считается Псалом 50 покаянный. Этот псалом желательно выучить наизусть и читать его несколько раз в день по 3-5 раз за раз, при желании можно и больше.
Вот несколько очень хороших покаянных молитв:
Господи Иисусе Христе Сыне Бога живаго, Творче неба и земли, Спасителю мира! Се аз недостойный и паче всех грешнейший, смиренно колена сердца моего пред славою величества Твоего Крестпреклоняя, воспеваю и величаю безмерное страдание Твое, и благодарение Тебе Царю всех и Богу приношу, яко благоизволил еси снити с небеснаго Престола Твоего и воплотитися от Пречистыя Девы Марии, ради спасения человеческаго: безплотен сый, плотское естество Божеству совокупил еси. Богат сый, волею обнищал еси, да человека во Царствии Твоем обогатиши. Труды и всякия человеческия беды, яко человек, на Себе понесл еси, да все во всяких печалех и нуждах пособствуеши. Четыредесять дней постивыйся, всем к воздержанию путь показал еси. Множицею от лукавых искушен был еси, всех от искушений всяких избавляя. Вем, всесильный Владыко, яко вся сия Тебе непотребна быша, но человеческаго ради спасения вся претерпел еси: предан был еси за тридесять сребреник, да человека искупиши от лютыя работы вражия; от немилостивых иудёй, яко незлобивый Агнец, похищен был еси, род человеческий от поглощения волка мысленнаго исторгая; на судилищи пред Анною и Каиафою предстал еси, всех от осуждения огня вечнаго отводя; связан, поруган, оплеван, от ложных свидетелей оклеветан и на поносительную смерть осужден был еси, человека от всякия напасти, мучения и от вечныя смерти свобождая; Пилоту, никоего зла содеявый, предан был еси, и ко Ироду послан, и паки поруган, человека от злаго обстояния и от поруганий вражиих избавляя. Что убо воздам Тебе, Владыко Человеколюбче, о всех, яже претерпел еси мене ради грешнаго? Не вем, душа бо и тело и вся благая от Тебе суть, и вся моя Твоя суть, и аз Твой есмь. Точию на безчисленное Твоё милосердие, Благосерде Господи, надеяся, пою Твое неизреченное долготерпение, величаю неисповедимое смотрение Твое, славлю Твою безмерную милость, имиже преклонился еси мене ради осужденнаго, да аз оправдан буду. К столпу, Спасе, привязан и без милости биен, милостив сый, разреши мя, молюся, от грехов моих; тернием венчан, души моея греховное терние искорени; тростию биен по главе, сокруши главу змия уязвляющаго мя жалом греха; в багряну ризу оболчен и мучителем предан, просвети ми, Царю Пресвятый, одеяние душевное, да вниду в чертог Твой всекрасный; с разбойники вменен и Крест на раму Твоею понесый, разбойника врага, ищущаго душу мою убити, Твоим Крестом прожени. Вем Тя, Иисусе долготерпеливе, люте уязвлена, от верху главы Твоей святыя, даже до стопы ножныя, не бе в Тебе места цела. Что же возглагалю о неизреченнем человеколюбии Твоем, Христе Спасителю? Точию в сокрушении сердца моего, покланяйся Твоим Пречистым страстем и вселюбезно тыя лобызая, вопию: помилуй мя грешнаго. На Кресте пригвоздитися изволивый, пригвозди заповедем Твоим сердце мое: воздвижен со Крестом на горе Голгофе, воздвигни мысли моя к небеси, да всегда горняя мудрствую; желчию со оцтом напоён, огорченное грехом сердце моё услади любовию Твоею, и жаждуща напой потоком сладости Твоея; руце Твои пречистеи распрострый на приятие всех, приими мя грешнаго; нозе пригвождены имевый, хотя всегда со грешники быти, буди со мною грешным, возбраняя ногам моим от всякаго пути лукаваго; сердце отверсто имевый, яви мне благодать Твою, грешному; главу пресвятую на Кресте преклонивый, услыши недостойныя молитвы моя.
О, пречудная и неизмеримая глубино милосердия, Христе Боже! За враги распинатели Твоя Богу Отцу моливыйся, даждь и мне грешному сию благодать, любити враги моя и молитися за них; разбойнику кающемуся рай отверзый, воззри, Свете Мой, на мя грешнаго, подаждь покаяние, и отверзи ми двери милости Твоея, и помяни мя недостойнаго во Царствии Твоем. Наконец, дух Твой пресвятый предавый в руце Богу Отцу, приими, Создателю, дух мой во время кончины моея. Со Креста снят и во гробе яко мертв положен, Спасе, живый во свете неприступней, возьми от мене тяжкое бремя греховное, и не возгнушайся, Человеколюбче, вселитися во гроб сердца моего недостойнаго, на умерщвление моего плотскаго мудрования. Яко да не ктому себе, бренное создание Твое, но Тебе, Господеви и Богу моему живый, Твоим, о Всемилостиве, благосердием, слодоблюся видети Тебе, Создателя и Спасителя моего, за приятие смерти крестныя, славою и честию венчаннаго, во свете неприкосновенныя Твоея славы, идеже со Безначальным Твоим Отцем, и со Пресвятым и Животворящим и Единосущным Твоим Духом, царствуеши прежде век, ныне и присно и во веки веков.
Или более краткий вариант этой молитвы покаение:
Господи Иисусе Христе, Сыне Бога Живаго, Творче неба и земли, Спасителю мира, се аз, недостойный и паче всех грешнейший, смиренно колена сердца моего пред славою величества Твоего преклонив, воспе¬ваю Крест и страдания Твоя и благодарение Тебе, Царю всех и Богу, приношу, яко благоизволил еси вся труды и всякия беды, напасти и мучения, яко человек, понести, да всем нам во всяких печалех, нуждах и озлоблениих состраждущий Помощник и Спаситель будеши. Вем, всесильне Владыко, яко вся сия Тебе убо не быша потребна, но человеческаго ради спасения, да всех нас искупиши от лютыя работы вражия, крест и страдания претерпел еси. Что убо воздам Тебе, Человеколюбче, о всех, яже пострадал еси мене ради, грешнаго, не вем: душа бо и тело и вся благая от Тебе суть, и вся моя Твоя суть, и аз Твой есмь. Точию на бесчисленное Твое, Благоутробне Господи, милосердие надеяся, пою Твое неизреченное долготерпение, величаю неисповедимое истощание, славлю Твою безмерную милость, поклоняюся Пречистым Страстем Твоим и, вселюбезно лобызая язвы Твоя, вопию: помилуй мя, грешнаго, и сотвори, да не безплоден будет во мне Крест Твой Святый, да причащаяся зде с верою страданием Твоим, сподоблюся видети и славу Царствия Твоего на Небеси.
Аминь.
Тебе, Господи, единому Благому и Непамятозлобному, исповедаю грехи моя, Тебе припадаю вопия, недостойный: согреших, Господи, согреших и несмь достоин воззрети на высоту небесную от множества неправд моих. Но, Господи мой, Господи, даруй ми слезы умиления, единый Блаже и Милостивый, яко да ими Тя умолю, очиститися прежде конца от всякаго греха: страшно бо и грозно место имам проити, тела разлучився, и множество мя мрачное и безчеловечное демонов срящет, и никтоже в помощь спутствуяй или избавляяй. Тем припадаю Твоей благости, не предаждь обидящым мя, ниже да похвалятся о мне врази мои, Благий Господи, ниже да рекут: в руки наша пришел еси, и нам предан еси. Ни, Господи, не забуди щедрот Твоих и не воздаждь ми по беззаконием моим, и не отврати лица Твоего от мене: но Ты, Господи, накажи мя, обаче милостию и щедротами. Враг же мой да не возрадуется о мне, но угаси eго на мя прещения и все упраздни eго действо, и даждь ми к Тебе путь неукорный, Благий Господи: занеже и согрешив, не прибегох ко иному врачу, и не прострох руки моея к богу чуждему, не отрини убо моления моего, но услыши мя Твоею благостию и утверди мое сердце страхом Твоим, и да будет благодать Твоя на мне, Господи, яко огнь попаляяй нечистыя во мне помыслы. Ты бо еси, Господи, свет, паче всякаго света; радость, паче всякия радости; упокоение, паче всякаго упокоения; жизнь истинная и спасение, пребывающее во веки веков, аминь.
Вот молитва покаяние на русском языке: Господь Иисус, я обращаюсь к Тебе сейчас в молитве. Я никогда не знал Тебя раньше, зная о Тебе, я не был знаком с Тобой. Я признаю, что я грешник. Я совершил много ошибок в жизни. Но я верю, что Ты, Иисус, умер за меня и взял на себя все мои грехи и проклятия. Я признаю, что на третий день Ты, Иисус, воскрес. И поэтому я прошу Тебя: прости мои грехи, разрушь проклятия в моей жизни, очисть меня, дай мне новую надежду. Я признаю Тебя, Иисус Христос, моим Господом. Я приглашаю Тебя в свою жизнь, наведи в ней Свой порядок, исцели мое разбитое сердце, исполни мои разбитые мечты, будь со мной и не покинь меня. Спасибо Тебе за милость и любовь ко мне. С этого момента Ты, Иисус, мой Господь! Аминь.
И ещё одна молитва покаяние на русском языке: Отец Небесный! Я обращаюсь к Тебе от всего сердца. Я прошу Тебя, Господь, прости все мои грехи. Помилуй меня, Боже, по великой милости Твоей.
Иисус Христос! Я верю, что Ты Сын Божий, который умер за меня и воскрес в мое оправдание для вечной жизни!
Иисус! Войди в мое сердце, омой меня Своей Святой кровью, исцели и благослови меня!
Я исповедую: Ты мой Господь и Спаситель навсегда.
Во Имя Отца, Сына и Святого Духа. Аминь.
Молитва покаяние ко Пресвятой Богородице: Пресвятая Владычице Богородице, единая чистейшая душею и телом, единая превысшая всякой чистоты, целомудрия и девства, единая всецело соделавшаяся обителию всецелой благодати всясвятаго Духа, самыя невещественыя силы здесь еще несравненно превзошедшая чистотою и святынею души и тела, призри на мя мерзкаго, нечистаго, душу и тело очернившаго скверною страстей жизни моей, очисти страстный мой ум, непорочными соделай и благоустрой блуждающие и слепотствующие помыслы мои, приведи в порядок чувства мои и руководствуй ими, освободи меня от мучительствующаго надо мною злаго и гнуснаго навыка к нечистым предразсудкам и страстям, останови всякий действующий во мне грех, омраченному и окаянному уму моему даруй трезвение и разсудительность для исправления своих поползновений и падений, чтобы, освободившись от греховной тьмы, сподобился я с дерзновением прославлять и песнословить Тебя, единую Матерь истиннаго Света – Христа, Бога нашего; потому что Тебя одну с Ним и о Нем благословляет и славит всякая невидимая и видимая тварь ныне, и всегда, и во веки веков. Аминь.
Молитва покаяние к Божьей матери: Нескверная, Неблазная, Нетленная, Пречистая, Неневестная Богоневесто, Богородице Марие, Госпоже мира и Надежде моя! Призри на мя, грешнаго, в час сей и Егоже из чистых кровей Твоих неискусомужно родила еси Господа Иисуса Христа, милостива мне соделай матерними Твоими молитвами; Того зревшая осужденна и оружием печали в сердце уязвившаяся, уязви душу мою Божественною любовию! Того в узах и поруганиях горце оплакавшая, слезы сокрушения мне даруй; при вольном Того ведении на смерть душею тяжце поболевшая, болезней мя свободи, да Тя славлю, достойно славимую во веки. Аминь.
Покаянная молитва к Матери Божьей с раскаянием о содеянных грехах: Заступнице усердная, благоутробная Господа Мати! К Тебе прибегаю аз, окаянный и паче всех человек грешнейший: вонми гласу моления моего, и вопль мой и стенание услыши. Яко беззакония моя превзыдоша главу мою и аз, якоже корабль в пучине, погружаюся в море грехов моих. Но Ты, Всеблагая и Милосердая Владычице, не презри мене, отчаяннаго и во гресех погибающаго; помилуй мя, кающагося во злых делех моих, и обрати на путь правый заблуждшую окаянную душу мою. На Тебе, Владычице моя Богородице, возлагаю все упование мое. Ты, Мати Божия, сохрани и соблюди мя под кровом Твоим, ныне и присно и во веки веков. Аминь
И ещё одна молитва покаяние, своими словами, краткая, но ёмкая: Отец мой небесный. Прошу у тебя пощады и прощения у тебя прошу за грех мой тяжкий. Ради Сына Своего Иисуса Христа прости меня, прости мою душу горемычную и мятущуюся. Помоги мне в жизни. Ведь прощение твое и есть любовь твоя. Прости, Отче. Христа ради – Сына твоего. Каюсь. Прости. Аминь
Господи, прости меня, грешного, что грешу каждый день, и этим отдаляюсь от тебя, что не могу преодолеть свои слабости и иду у них на поводу. Что каждый вечер принимаю решение прекратить это, а с утра начинаю заново. Господи, дай мне силы быть твердым в своих намерениях и не сходить с намеченного пути. Благодарю за все, что ты делаешь для меня и моей семьи, благодарю за все, что есть у меня! Я очень благодарен тебе и мне очень горько, что я себя так веду. Прости меня, очисти от грехов моих и от беззаконий моих. Освободи меня, Господи, от рабства греховного и наставь меня на путь спасения души моей. Ибо твоё есть Царство и Сила, и Слава, Отца и Сына, и Святого Духа. Аминь.
Итак, «Блажен, кому отпущены беззакония, и чьи грехи покрыты! Блажен человек, которому Господь не вменит греха, и в чьем духе нет лукавства!» Псал. 31.
Настоятельно рекомендуем посмотреть, вернее, прослушать видео, которое вызывает в душе покаянные чувства:
Дорогие друзья! Братья и сестры во Христе Иисусе! Мир Вам и Благодать от Господа нашего Иисуса Христа! Пишите, пожалуйста в комментариях Ваши покаянные молитвы. Да пребудет с Вами Господь и милосердие Его!
Смотрите так же:
Последование ко Святому Причащению
Молитва покаяния
Наша жизнь превращается в угрюмую темницу, из которой мы отчаянно ищем выход, но не понимаем, почему же мы сюда попали. Мы занимаемся какими-то делами, суетимся, торопимся, но куда? Мы забыли о самом главном, о том, что Бог нас любит такими, какими мы есть. И не за что-то хорошее, что мы ему сделали, а просто так. Когда вы знаете, что вас любят, и жить становится проще.
Что такое покаянная молитва?
Покаянная молитва – это слова произнесенные человеком Богу, с осознанием нужды в его участии в человеческой жизни. В этой молитве мы признаем свою греховность, и просим прощения за свои поступки и мысли, а также, просим Господа помочь нам исправиться.
Молитвы покаяния и прощения не означают автоматического спасения и избавления от тяжести грехов. Они только показывают ваше раскаяние, которым должна быть полна вся человеческая жизнь.
Аспекты покаянной молитвы
Первое, что должна содержать молитва покаяния к Господу – это смиренное раскаяние в содеянном. В Библии говорится, что все мы грешники, и мы должны признать это. Из-за наших грехов мы заслуживаем вечного наказания, но мы просим Бога помиловать нас и отпустить нам наши грехи.
Второе, – это осознание того, что сделал Бог для нас. Бог любит человечество и поэтому он пожертвовал своим сыном во имя нашего спасения. Он прислал на Землю Иисуса, который раскрыл нам истину и прожил безгрешную жизнь, умерев на кресте за нас. Он принял на себя наше наказания, и в качестве доказательства победы над грехом, он воскрес из мертвых.
Благодаря ему, мы добиваемся прощения Бога с помощью молитвы покаяния об отпущении грехов. Все, что требуется от христианина – это поверить, что Иисус умер вместо нас и воскрес из мертвых.
Лучшая молитва покаяния – та, которую человек произносит искренне, которая идет из самого сердца, разгоряченного истиной верой и осознанием своей греховности. Покаяние можно выражать своими словами, здесь не нужны специальные «магические» слова и обряды, просто просите Бога о прощении и он вас услышит.
Но все же рекомендуется выучить хотя бы одну покаянную молитву. Церковные молитвы хороши тем, что они были написаны под наставлениями святых. Они являют собой особенную звуковую вибрацию, ведь состоят не просто из слов, букв, звуков, а из произнесенного святым человеком.
«Исповедаю Тебе Господу Богу моему и Творцу, во Святей Троице Единому, славимому и покланяемому Отцу, и Сыну, и Святому Духу, вся моя грехи, яже содеях во вся дни живота моего, и на всякий час, и в настоящее время, и в прошедшия дни и нощи, делом, словом, помышлением, объядением, пиянством, тайноядением, празднословием, унынием, леностию, прекословием, непослушанием, оклеветанием, осуждением, небрежением, самолюбием, многостяжанием, хищением, неправдоглаголанием, скверноприбытчеством, мздоимством, ревнованием, завистию, гневом, памятозлобием, ненавистию, лихоимством и всеми моими чувствы: зрением, слухом, обонянием, вкусом, осязанием и прочими моими грехи, душевными вкупе и телесными, имиже Тебе Бога моего и Творца прогневах, и ближняго моего онеправдовах: о сих жалея, винна себе Тебе Богу моему представляю, и имею волю каятися: точию, Господи Боже мой, помози ми, со слезами смиренно молю Тя: пришедшая же согрешения моя милосердием Твоим прости ми, и разреши от всех сих, яже изглаголах пред Тобою, яко Благ и Человеколюбец».
В христианстве есть не только практика ежедневного покаяния, но и особое таинство, которое называется Исповедью. В таинстве Исповеди верующий раскаивается в своих грехах перед Господом, произнося их перед священником. А священник, наделенный властью Богом, прощает ему эти грехи и наставляет на праведный образ жизни.
Копирование информации разрешено только с прямой и индексируемой ссылкой на первоисточник
Православная молитва покаяния в грехах и о прощении грехов
Каждый, кто хоть однажды приносил извинения за сознательное или нечаянное причинение вреда или боли, и получал прощение, знает - чувство облегчения, которое приходит на смену мукам совести, не сравнить ни с чем.
Это одна из форм настоящего счастья, которое раскрашивает дни солнечным светом и убирает с горизонта самые тяжелые тучи.
Но прощение, которое мы просим у Господа за свои деяния, способно на большее. Благодаря молитве о прощении грехов можно не только снять со своей души тяжкое бремя, но и увидеть путь, по которому следует идти дальше так, чтобы жизнь приносила радость и была полна умиротворения.
Молитва Господу Богу о прощении грехов
Молитвы об отпущении грехов можно с полным правом назвать чудотворными и целительными.
В процессе обращения к Богу мы полностью абстрагируемся от жизненной суеты, и все, чего хотим - великодушия нашего Отца, и его прощения за наши поступки, мысли и намерения, которые вызваны слабостью духа и неумением противостоять жизненным соблазнам.
Перед тем как приступить к молитве, следует избавиться от всех отвлекающих мыслей и создать нужный настрой. Главное, нужно быть честным перед самим собой и искренне раскаиваться за умышленные и неумышленные деяния, которые обременяют душу грехами.
Такое обращение к Господу, совершаемое регулярно, несет в себе очищение - заканчивая ее, человек чувствует просветление сознания.
«Господи Боже мой, Ты знаешь, что для меня спасительно, помоги мне; и не попусти мне грешить пред Тобою и погибнуть во грехах моих, ибо я грешен и немощен; не предай меня врагам моим, яко к Тебе прибегох, избави меня, Господи, ибо Ты моя крепость и упование мое и Тебе слава и благодарение во веки. Аминь».
Будьте искренни в своем обращении к Богу и не забывайте: не имеет значения, совершили вы что-то плохое в действительности или только хотели это сделать, но отказались от неправильного поступка.
Особенного различия между желанием согрешить и совершенным проступком нет - любое неправедное действие начинается с неправедного намерения.
Как молить о прощении грехов
Обращаясь к Богу, мы обращаемся к тому, кто пожертвовал собой ради отпущения наших грехов и был ради этого распят на кресте.
Силу его прощения и милосердия нельзя измерить, поэтому в любое время - самое счастливое и самое тяжелое - мы возносим ему свои молитвы, так как никто больше не способен очистить нас от скверны и сделать наш взгляд чистым и незамутненным соблазнами.
Слова о прощении - это лекарство для души. И также, как лекарство, их нужно использовать лишь тогда, когда вам это нужно, и вы чувствует внутреннюю готовность быть излеченным.
Молитесь каждый раз, когда:
- вы чувствуете свою вину перед кем-то;
- испытываете раскаяние за какое-либо намерение или совершенный поступок;
- вы приняли решение не повторять ошибок и поступать в соответствии с заветами Божьими.
Но главный признак, по которому можно понять, что пришло время обратиться к Господу Богу и попросить у него прощения - чувство дискомфорта и тяжести, которые, как кажется, заставляют вас пригибаться к земле. Это значит, что на душу лег еще один грех, который лишает вас силы.
Сильная молитва Господу способна совершить чудо. Но не ждите быстрых результатов: получение прощения - достаточно длительный процесс, и однократное моление не искупит намеренного или нечаянного вреда, который вы причинили кому-то или имели намерение причинить.
Регулярно посещайте Храм, где возносите молитвы Господу, Матери Божьей и Святым, соблюдайте законы Божьи, будьте милосердны к ближнему своему и Господь вас услышит.
Следующая молитва относится к одним из самых сильных. Читайте ее каждый раз, когда чувствуете в этом потребность или когда вас начинают преследовать соблазны и сомнения.
«В руце Твоего превеликаго милосердия, о Боже мой, вручаю душу и тело мое, чувства и глаголы моя, дела моя и вся тела и души моея движения. Вход и исход мой, веру и жительство мое, течение и кончину живота моего, день и час издыхания моего, преставление мое, упокоение души и тела моего. Ты же, о Премилосерде Боже, всего мира грехами непреодолеваемая Благосте, Незлобиве Господи, мене, паче всех человеков грешнейшаго, приими в руце защищения Твоего и избави от всякаго зла, очисти многое множество беззаконий моих, подаждь исправление злому и окаянному моему житию и от грядущих грехопадений лютых всегда восхищай мя, да ни в чемже когда прогневаю Твое Человеколюбие, имже покрывай немощь мою от бесов, страстей и злых человеков. Врагом видимым и невидимым запрети, руководствуя мя спасенным путем, доведи к Тебе, пристанищу моему и желании моих краю. Даруй ми кончину христианску, непостыдну, мирну, от воздушных духов злобы соблюди, на Страшном Твоем Суде милостив рабу Твоему буди и причти мя одесную благословенным Твоим овцам, да с ними Тебе, Творца моего славлю во веки. Аминь».
Человек, получивший прощение - один из счастливейших людей на земле. Его душа наполняется умиротворением и покоем, мысли приобретают чистоту и слаженность, а сам он находит согласие с собой.
Это помогает не сбиваться с жизненного пути даже тогда, когда человека окружают соблазны, а обретенное великодушие и милосердие к окружающим дает ему силу и мужество.
Молитва о прощении грехов - очень сильное, но не единственное средство снять с души бремя и пройти своего рода очищение. Главный посыл, которые несут в себе эти особенные слова, можно также реализовать с помощью повседневных дел. Они должны быть направлены на проявление милосердия к ближнему своему и избавление от гордыни, которая часто становится спутницей заботы о материальном.
Такими делами могут быть визиты в дома престарелых, где вы поможете уходом за людьми, уже завершающими свой земной путь. Или примите участие в сборе пожертвования для малоимущих и больных, которые нуждаются в вашей помощи так же, как в Божьей.
Но, главное - не относитесь к молитве о прощении грехов как к некой «прививке», которая на какое-то время сделает вас безгреховным и неуязвимым перед лицом соблазнов.
Обратиться к Господу за прощением - это значит дать ему обещание впредь следить за собственными мыслями и поступками, которые определяют чистоту вашей души.
Молитва о прощении
Молитва о прощении в православии играет большую роль. Она представляет собой такие тайные слова, наполненные глубоким душевным смыслом, которые позволяют обратиться к Высшим силам с просьбой о прощении собственных прегрешений. Молитвы о прощении обязательно следует читать в храме. Чтобы отмолить все свои прегрешения следует, как можно чаще посещать церковь. Кроме того в дополнение к такой молитве следует постоянно раздавать милостыню тем, кто нуждается больше, чем вы.
Молитва о прощении грехов своих перед Богом
Самые сильные молитвы о прощении возносятся Господу Богу. Их нужно читать каждый день. Каждое слово в молитвенных обращениях должно звучать осознанно и искренне.
Ежедневная молитва покаяния и прощения
Для ежедневной молитвы покаяния и прощения можно использовать следующую молитву:
Молитва Иисусу Христу о прощении обид
Обиды на других людей очень загрязняют душу, поэтому нужно избавляться от них, используя специальную молитву.
Звучит она следующим образом:
Молитва Иоанна Крестьянкина о прощении родовых грехов (своего рода)
Основная цель молитвы Господу о прощении грехов своего рода заключается в спасении человеческой души. Ее сила состоит в том, что с ее помощью происходит общение с Богом один на один. Это значит, что возносить ее нужно в полном уединении и абсолютно искренне.
Основные правила такого моления заключаются в следующем:
- Перед вознесением молитвы нужно осознать все то, что вы делали неправильно в жизни. Важно пробудит в душе желание искреннего раскаяния в своих проступках. Нужно своими словами озвучит то, что вы совершали, нарушая заповеди Божьи и попросить за это прощение.
- Перед чтением молитвы о прощения рекомендуется посетить храм и исповедаться.
Молитва о прощении грехов за абортированных детей
Аборт считается страшным грехом и его женщине нужно отмаливать длительное время. Молитва о прощении за убийство не родившегося младенца читается в течение 40 дней. Важно не пропускать ни одного дня. До того как начинать молиться рекомендуется посетить храм, исповедоваться и покаяться перед батюшкой. Произносить молитвенные слова следует перед иконой Богородицы и спасителя. Искренняя молитва обязательно будет услышана и Бог снимет с вас грех.
Молитвенный текст звучит следующим образом:
Очень сильная молитва Создателю о прощении и помощи
Существует несколько сильных целенаправленных молитв к Господу. Их нужно использовать в конкретных случаях. Очень важно возносить такие молитвы перед иконой Спасителя.
Молитва о прощении обидевших нас
Для того чтобы очистить душу от негатива нужно возносить молитву о прощении людей, которые нанесли обиды. Это позволит отпустить ситуацию и успешно продвигаться к поставленной цели. Особенности чтения такой молитвы заключаются в том, что она должна быть приближена по своей сути к медитации. Необходимо уединиться в отдельном помещении, установить икону Спасителя, зажечь перед ней церковную свечу и принять удобное положение.
Текст молитва звучит следующим образом:
Молитва о прощении ребенка
Родители очень часто возносят молитвы о прощении детей. Это позволяет очистить ауру своих чад.
Самой сильной считается такая молитва матери:
Молитва о прощении врагов
Если вы знаете, своих врагов, то нужно обязательно читать молитву об их прощении. Это позволит уберечь свою душу от влияния негативной энергетики. Кроме этого такая молитва подтолкнет ваших врагов на путь истинный и очень велика вероятность того, что вскоре ваша вражда прекратится.
Одна из сильных молитв звучит следующим образом:
Данную молитву возносить к Господу нужно в уединении перед иконой Спасителя. Также обязательно после нее следует посетить храм, где поставить свечу за здравие своего недруга.
Молитва о покаяние в грехах
Православные молитвы о покаянии, о раскаянии в грехах
Оплачьте наготу мою, возлюбленные братья мои. Прогневал я Христа порочной жизнью своей. Сотворил Он меня и дал мне свободу, я же злом воздал Ему. Господь сотворил меня совершенным и соделал орудием славы Своей, чтобы я служил Ему и святил Имя Его. Я же, несчастный, сделал члены свои орудиями греха и творил ими неправду. Увы мне, потому что будет Он судить меня! Неотступно умоляю Тебя, Спаситель мой, осени меня крылами Своими и не обнаруживай скверн моих на великом суде Своем, чтобы прославлял я благость Твою. Злые дела, какие я сделал перед Господом, отлучают меня от всех святых. Теперь постигает меня горе, чего и достоин я. Если бы я подвизался вместе с ними, то, подобно им, был бы и прославлен. Но был я расслаблен и служил страстям, потому и не принадлежу к сонму победителей, а стал наследником геенны. Тебя, пронзенный гвоздями на Кресте Победитель, неотступно молю, Спаситель мой, отврати очи Твои от нечестия моего, страданиями же Твоими уврачуй язвы мои, чтобы прославлял я благость Твою.
Господи Иисусе Христе, Сыне Божий. Искренне каюсь пред тобой и прошу великодушного прощения. Отпусти мне все грехи по забвению, ругань, брань, обиды ближнему и очисти душу мою от греховных помыслов. Защити меня от деяний неправедных и не терзай слишком тяжелыми испытаниями. Да буди воля твоя и ныне, и присно, и вовеки веков. Аминь.
Покаянная молитва (Читается каждый день после вечерних молитв)
Господи, Господи! Вот я весь пред Тобою, великий грешник. Я очень много согрешил даже и в сегодняшний день. Умилосердись надо мною, Господи, изгони из меня гнев, гордость, раздражение, осуждение, самолюбие и все прочие страсти, а всели в сердце мое смирение, кротость, великодушие и всякую добродетель. Господи, помоги мне исполнять волю Твою, поставь меня на истинный путь спасения. Научи меня, Господи, совершать заповеди Твои и приносить покаяние чистосердечное с сокрушением и слезами. Господи! Прости мне согрешения мои, которыми оскорбил я благость Твою. Помилуй меня, истлевшаго в беззакониях, и милосердием Твоим прости меня, грешнаго. Аминь.
Молитва покаяния, которая просит Иисуса Христа об скорейшем отпущении грехов
Господи Иисусе Христе, Сыне Божий. Смилуйся надо мной и отпусти мне все грехи, совершенные по злому умыслу и не по воле моей. Я каюсь за причиненные обиды, колкое слово и гадкое дело. Я раскаиваюсь за душевную смуту и сетование на трудную жизнь. Отпусти мне все грехи и прогони из души бесовские помыслы. Да будет так. Аминь.
Православные иконы и молитвы
Информационный сайт про иконы, молитвы, православные традиции.
Молитва о прощении грехов очень сильная
«Спаси, Господи!». Спасибо, что посетили наш сайт, перед тем как начать изучать информацию, просим подписаться Вас на нашу группу Вконтакте Молитвы на каждый день. Так же посетите нашу страничку в Одноклассниках и подписывайтесь на ее Молитвы на каждый день Одноклассники. «Храни Вас Господь!».
У всех народов, которые живут на Земле, есть тайные слова, которые в обязательном порядке передаются из старшего поколения к младшему, и благодаря которым, человек обращается к высшим силам, к Господу Богу. Такие слова называют молитвой. Основное обращение – молитва Господу о прощении – искупление греха перед другим человеком, воспитание силы прощения.
Чтобы отмолить свои грехи важно посещать храм Господний. Присутствовать на Богослужениях. Но, самое главное, на самом деле хотеть получить от Всевышнего снисхождение благодати в виде прощения грехов. Господь Бог прощает всех и отпускает им грехи, но только тем, кто показывает ему свое незыблемое желание получить прощение, всепоглощающую веру и отсутствие лихих помыслов.
Молитва о прощении грехов
За время своего пребывания на планете Земля человек изо дня в день совершает большое количество грехов исходя из разных обстоятельств и причин, главные из которых – слабость, неумение подчинить свою силу воли, что бы противостоять множеству соблазнов, которые нас окружают.
Всем известно придание Иисуса Христа: «Из сeрдцa исхoдят промышления злaя, и сквeрнят чeлoвeкa». Именно таким образом в подсознании человека рождаются греховные мысли, которые перетекают в греховные действия. Не стоит забывать о том, что каждый грех берет свое начало лишь со «злых помыслов».
Молитва о прощении грехов - очень сильная молитва
Одним из распространенных способов искупить грехи является подаяние милостыни и пожертвований тем, кто в этом нуждается больше, чем ты. Именно через данное деяние человек может выразить свое сострадание к обнищавшим и милосердие к ближнему.
Другой способ, который поможет освободить душу от греха – молитва об отпущении грехов, которая идет от самого сердца, про искреннее покаяние, о прощении совершенных грехов: «И мoлитвa вeры иcцeлит хворающего, и вoccтавит его Господь; и если он сотворил грeхи, oни прocтятcя и искупятся eму» (Иак.5:15).
В православном мире существует чудотворная икона Богородицы “Умягчении злых сердец” (иначе - “Семистрельная”). Издавна перед этой иконой верующие христиане просят о прощении греховных деяний и примирении враждующих.
Среди православных верующих распространены 3 молитвы о прощении грехов:
Молитва покаяния и прощения
«В руце Твоего превеликаго милосердия, о Боже мой, вручаю душу и тело мое, чувства и глаголы моя, дела моя и вся тела и души моея движения. Вход и исход мой, веру и жительство мое, течение и кончину живота моего, день и час издыхания моего, преставление мое, упокоение души и тела моего. Ты же, о Премилосерде Боже, всего мира грехами непреодолеваемая Благосте, Незлобиве Господи, мене, паче всех человеков грешнейшаго, приими в руце защищения Твоего и избави от всякаго зла, очисти многое множество беззаконий моих, подаждь исправление злому и окаянному моему житию и от грядущих грехопадений лютых всегда восхищай мя, да ни в чемже когда прогневаю Твое Человеколюбие, имже покрывай немощь мою от бесов, страстей и злых человеков. Врагом видимым и невидимым запрети, руководствуя мя спасенным путем, доведи к Тебе, пристанищу моему и желании моих краю. Даруй ми кончину христианску, непостыдну, мирну, от воздушных духов злобы соблюди, на Страшном Твоем Суде милостив рабу Твоему буди и причти мя одесную благословенным Твоим овцам, да с ними Тебе, Творца моего славлю во веки. Аминь».
Молитва о прощении обид
«Господи, Ты видишь мою слабость, даждь ми исправление и сподоби мя любити тя от всея души моея и помышления, и подаждь мне благодать Свою, подаждь мне усердие совершать службы, приносить мою недостойную молитву и за все благодарить Тебя».
Прощение у Бога
«Господи Боже мой, Ты знаешь, что для меня спасительно, помоги мне; и не попусти мне грешить пред Тобою и погибнуть во грехах моих, ибо я грешен и немощен; не предай меня врагам моим, яко к Тебе прибегох, избави меня, Господи, ибо Ты моя крепость и упование мое и Тебе слава и благодарение во веки. Аминь».
Сила обращения к Всевышнему
Умение человека прощать и просить о прощении – это способности сильного и милосердного человека, ведь Господь Бог совершил величественный акт прощения, Он не только простил все грешивших людей, но и был распят за грехи человеческие на кресте.
Молитва о прощении грехов Господу может помочь человеку осуществить долгожданное освобождение от греха. Её сила заключается в том, что просящий у Всевышнего, уже искренне раскаивается и хочет искупить свою вину. Обращаясь молитвой о прощении совершенных грехов, он осознал то:
- что совершил грех,
- смог признать свою вину,
- понял, что поступил неправильно,
- и принял решение больше не повторять его.
Вера просящего человека в Его милосердность может повлечь за собой прощение.
Исходя их этого, душевная молитва о греховном прощении, является раскаянием грешника в содеянном, так как тот, кто не может осознать тяжести содеянного, не будет обращаться с молитвой к Всевышнему.
Обратив внимание на свои погрешности и обратившись после этого к Сыну Божиему, грешник обязан показать свое искреннее раскаяние через совершение хороших поступков. В этом случае «служащий Бoгу будет непременно принят, и мoльба егo придет дo самих oблaкoв» (Сир.35:16).
Прощение у Бога за грехи
За время человеческого существования, молитва стала нужна для получения божественной благодати, впоследствии которой характер человека полностью меняется: он становится богатым душой, душевно сильным, стойким, мужественным, а греховные помыслы навсегда покидают его голову.
Когда происходят изменения во внутреннем мире человека, то он может: стать лучше для тех, кто находится рядом,
- может сделать добрее людей, которые окружают его,
- показать, что значит делать разумные вещи,
- поведать о скрытой природе происхождения зла и добра,
- не дать другому совершить греховный поступок.
Матерь Божья, Богородица, так же помогает в искуплении грехов – он слышит все молитвы в ее адрес и доносит их Господу, тем самым вымаливая прощение вместе с просящим.
Обращаться с мольбой о прощении можно и к угодникам Божьим, и великомученикам. О прощении грехов нужно не просто просить, такое нужно отмаливать длительное время: чем более тяжкий грех – тем больше времени потребуется. Но будьте уверены, время не будет потрачено зря. Ведь схождение Божией благодати на человека – величайший подарок от Бога.
Как получить прощение:
- Регулярно посещать православный храм;
- Принимать участие в Богослужениях;
- Обращаться с молитвой к Господу дома;
- Жить с праведными взглядами и чистыми помыслами;
- Не совершать в последующем грешных деяний.
Молитва о прощении грехов, своего рода помощник, незаменимый соратник каждого человека. Умеющий прощать, великодушный человек – по-настоящему счастливый. Ведь когда мир в душе, тогда и окружающая нас действительность преображается в лучшую сторону.
Пусть хранит Вас Господь!
Слушайте каждодневную молитву о прощении греха на ютубе, подписывайтесь на канал:
Читайте еще:
Post navigation
6 thoughts on “ Молитва о прощении грехов очень сильная ”
Спасибо большое, очень хорошая статья.
Спасибо, читаю вашу статью второй вечер, очень полезная.
