Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Причинами образования кишечного свища могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные НШ, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, ИТ, ЗО.
Единой общепринятой классификации кишечных свищей в настоящее время нет.
Одной из приемлемых и наиболее полных является классификация П.Д. Колченогова (1957).
I. По этиологии:
1) врожденные;
2) приобретенные (лечебные, травматические, возникшие при заболеваниях).
II. По морфологическим признакам:
1) по местоположению свищевого отверстия (наружные, внутренние, комбинированные);
2) по строению свищевого отверстия и канала (губовидные, трубчатые, переходные);
3) по числу отверстий: одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные).
III. По локализации:
свищи желудка, ДПК, ТК, толстой кишки.
IV. По пассажу
кишечного содержимого (по функции): полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).
V. По выделяемому экскрету:
каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые и пр.
VI. По наличию или отсутствию осложнений:
1) неосложненные;
2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).
Патологическая анатомия
В кишечной петле, несущей свищ, различают приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, расположенная напротив свищевого отверстия, в результате Рубцовых и воспалительных изменений фиксированной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая — прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выпяченных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от времени существования свища.Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет небольшой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля прилежит к брюшной стенке. Трубчатые свищи чаще бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через большие слои мягких тканей, органы, плевральную полость, образовывают гнойные полости, содержащие ИТ, секвестры.
Клиническая картина и диагностика
На коже имеется отверстие или рана, из которых выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных бывает один наружный кишечный свищ. Относительно редко встречается несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свиши распределяются на три группы: 1) сформировавшиеся; 2) несформировавшиеся; 3) свищи «через полость». Сформировавшиеся кишечные свищи по своему строению делятся на трубчатые и губчатые. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное отверстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губовидный кишечный свищ не имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней.Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при неполном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть — в отводящий отрезок кишки.
Свищ «через полость» является промежуточной стадией между несформировавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открывающейся в кишку.
Клинические проявления наружных кишечных свищей зависят от локализации свища, его характера, времени, прошедшего после оперативного вмешательства, общего состояния больного. Наиболее благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых на поверхность раны выделяется небольшое количество содержимого.
Клиническое течение высоких губовидных и несформировавшихся кишечных свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудочного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белкового и углеводного обмена, что, в свою очередь, приводит к нарушению КОС.
Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного покоя.
Особо тяжело протекают несформировавшиеся свищи ТК, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, затеками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия, гипопротеинемия, анемия, нарушение показателей КОС. Значительная потеря кишечного содержимого может сопровождаться уменьшением суточного диуреза, снижением удельного веса мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров.
Трубчатые и губовидные свищи толстой кишки протекают благоприятно, не вызывая существенного нарушения общего состояния и местных изменений.
Для диагностики наружных кишечных свищей требуется применять комплексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфологических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установление локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявление степени общих нарушений; 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишечника.
Диагностика наружного кишечного свища не представляет особых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локализации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах ТК отделяемое пенистое, содержит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную консистенцию и содержит значительное количество слизи. Для свищей толстой кишки характерно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определять по времени выделения красящих веществ и пищевых продуктов, вводимых через рот и с помощью клизмы.
Однако эти методы диагностики недостоверны, так как время прохождения пищевых масс по кишечнику зависит от состояния его моторно-эвакуаторной и всасывательной функции, а также выраженности морфологических изменений и спаечного процесса.
Ведущим методом диагностики и определения локализации свища является рентгенологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника.
При фистулографии для контрастирования свищей применяют водную взвесь 25-50%-го раствора бария сульфата и йодоконтрастные вещества: йодолипол, верографин и др. В зависимости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего делают рентгеновские снимки. Если свищевой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диаметр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода.
Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, полостей, сообщающихся со свищом. Для выявления и соотношения свища с прилежащими органами необходимо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения ее пассажа по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных отделов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику.
При свищах толстой кишки после фистулографии нужно выполнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к свищу с максимальным количеством отделяемого.
Диагностика несформировавшихся свищей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложнений. Диагностику их начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом выявляют косвенные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности купола диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.).
Фистулографию при несформировавшихся свищах можно выполнить только с помощью зонда обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находящегося в глубине раны. При фистулографии изучают пассаж бариевой взвеси по кишечнику. О наличии инфильтрата и гнойной полости свидетельствуют смещение, деформация кишки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки.
Лечение консервативное и оперативное
Особую сложность представляет консервативное лечение высоко расположенных свищей ТК, когда длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерации кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы.Обтурация несформировавшихся кишечных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной пластины и опоры на кожу. Внутреннюю пластину, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают посредством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампонами. Обтуратор не должен сильно сдавливать стенку кишки, так как он может травмировать свищевое отверстие, в результате чего оно увеличится.
Обтурацию можно выполнить только при наличии проходимости дистальных отделов кишечника. Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища антисептическими растворами, а при высоко расположенных свищах ТК вводить 0,1-0,45%-й раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.
Существенным элементом консервативного лечения является зашита гранулирующих участков раны и кожи от разъедающего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомициновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Лассара, пленкообразующие аэрозоли — церигель, лифузоль.
Необходимо проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировавшимися свищами ТК должны находиться на парентериальном питании.
У некоторых больных при наличии проходимости дистальных отделов кишечника возможно энтеральное гопание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несущей свищ. В этих целях используют высококалорийные питательные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374-12 561 кДж в сутки.
Для уменьшения кишечных потерь применяют трасилол, контри кал, атропинасульфат и другие препараты, угнетающие секрецию ПЖ.
Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Последний особенно показан при сформировавшихся свищах ТК, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери составляют 1500-2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12-14 дней, обязательно в сочетании с противовоспалительными средствами.
При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена на устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновременно она является предоперационной подготовкой. В целях уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свища с применением обтураторов или приспособления, собирающего кишечное содержимое с последующим введением его в отводящий отдел кишки.
При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства. Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависимости от формы и размеров свища.
При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая трубка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесообразно применение пластинчатых обтураторов поролоновой губки.
При наличии губовидных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по типу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просвета кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке. При высоко расположенных свищах ТК необходимо собирать кишечное содержимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ.
При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процесса дистальных отделов кишечника путем гидромассажа: введением раствора фурацилина в кишку под небольшим давлением по типу сифонной клизмы и последующим изливанием наружу. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготовки (12-14 дней).
При трубчатых свищах и свищах «через полость» консервативная терапия направлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. В этих целях применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими растворами через двухпросветную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консервативному лечению, производят их широкое дренирование. В результате консервативного лечения у 60-70% больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, ИТ. После устранения этих причин свищ закрывается.
При утолщении стенок и эпителизации свища, препятствующей заживлению, и губовидных свищах показано оперативное лечение.
При высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, быстро прогрессирующем истощении больного и нарастающем явлении дерматита производят раннее оперативное вмешательство.
Выбор метода операции зависит от сроков образования свищей, их локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативного лечения.
При несформировавшихся высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, сопровождающихся гнойно-септическими осложнениями, оперативное лечение производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4-6 нед. и более после образования свища.
При высоко расположенных свищах ТК, протекающих с быстрым истощением больного, резким дерматитом, нередко требуется раннее оперативное вмешательство, которое заключается во внутрибрюшной резекции петли кишки, несущей свищ, с наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключение иссекают петлю кишки со свищами.
У тяжелых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками показано полное двустороннее выключение кишечного свища. При этом приводящую и отводящую петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстанавливают проходимость кишечника. После улучшения состояния больного производят удаление выключенной петли.
Низко расположенные свищи ТК протекают более благоприятно, чем свищи тощей кишки. Оперативное лечение при этом выполняют после улучшения общего состояния больного и ликвидации кожных изменений. При несформировавшихся свищах лечение проводят в 2 этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через 6-8 мес. выполняют реконструктивную операцию.
При несформировавшихся свищах оперативное вмешательство выполняют не ранее чем через 2-3 месяца с момента образования свища. Операцией выбора при свищах ТК является резекция петли кишки, несущей свищ.
Оперативное вмешательство при наружных, особенно сформировавшихся кишечных свищах выполняют внутрибрюшным методом, так как он позволяет провести ревизию органов брюшной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику.
При трубчатых и губовидных свищах ТК с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивание свища. Швы накладывают в поперечном к длиннику кишки направлении. При небольших свищах возможна пристеночная резекция кишки со свищом.
В отдельных случаях при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевную резекцию кишки с анастомозом в 3/; по Мельникову. Эту операцию выполняют при сохранении 1/4 окружности кишки соответственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины дефекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают начиная с середины противоположной стенки и продолжают к середине.
Нити первого и второго ряда швов завязывают. После этого накладывают второй и при необходимости третий ряд серозно-мышечных швов.
При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночную резекцию кишки, боковое ушивание, анастомоз на 3/4.
При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции ТК. Для замедления пассажа по кишке и профилактики нарушений пищеварения (синдрома короткого кишечника) в последующем рекомендуется применять короткие антиперистальтические вставки (операция Холстеда) длиной 5-8 см (Д.П. Чухриенко, И.С. Белый, 1977).
– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.
МКБ-10
K63.2
Общие сведения
Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.
Причины кишечного свища
Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит , болезнь Крона , дивертикулы кишечника , рак, актиномикоз , туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа , патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота . Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы , перитонит , кишечная непроходимость , несостоятельность швов на кишечной стенке.
Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.
Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.
Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность , поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.
Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.
Классификация кишечного свища
По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки . Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости ; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.
Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).
В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.
По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит , эвентрация кишечника), общих (истощение , депрессия).
Симптомы кишечного свища
Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.
Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.
Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности . Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.
К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис , дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.
Диагностика кишечного свища
Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.
Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости , мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости , обзорная рентгенография органов брюшной полости . Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия , фистулография (введение контраста в свищевой ход).
Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС , фиброколоноскопии . При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.
Лечение кишечного свища
Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана , абсцесс , выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.
Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.
В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело ; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.
Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.
Прогноз и профилактика кишечного свища
Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.
|
Код МКБ-10 |
Кишечный свищ - это отверстие в стенке кишки, соединяющее ее полость с поверхностью тела (наружный кишечный свищ) или с полым органом (внутренний кишечный свищ). Кишечные могут быть врожденными или образоваться в результате повреждения кишки при закрытой травме, а также проникающем ранении живота режущим, колющим, огнестрельным оружием; при повреждении стенки кишки изнутри инородными телами; при кишечных язв. Кишечный свищ может возникнуть и в результате некроза кишечной стенки вследствие местных сосудистых расстройств.
Рис. 1. Кишечные свищи (схема): 1 - полный губовидный, кишечное содержимое выделяется наружу (стрелка); 2 - неполный губовидный, кишечное содержимое частично переходит в отводящее колено кишки (стрелка); 3 - трубчатый с длинным свищевым ходом.
Искусственные наружные кишечные свищи нередко накладывают с лечебной целью для питания больного [например, при ожогах или опухолях желудка (см. )] или для временной разгрузки кишечника при кишечной непроходимости, .
Кишечные свищи разделяют на губовидные (полные и неполные), при которых слизистая оболочка кишки срастается с краем кожи (рис. 1,1 и 2), и трубчатые, когда дефект в кишке не прилегает к коже, а сообщается с ней посредством канала (рис. 1,3).
Кишечные свищи бывают множественными, отверстия их могут быть различной величины, локализации и формы. Характерным для наружных кишечных свищей является выделение наружу кишечного содержимого и газов.
Рис. 2. Обработка кожи и нанесение защитной мази вокруг свища: 1 - обработка кожи и удаление кишечного содержимого с ее поверхности; 2 - наложение защитной мази.
При высоких свищах тонкой кишки отделяемое содержит малопереваренную пищу со значительной примесью желчи; вокруг свища обычно наблюдаются выраженные изменения кожи - дерматиты. Чтобы защитить кожу, ее покрывают толстым слоем 2% цинковой мази, пасты Лассара (рис. 2), смесью глины с и др. Под повязкой дерматиты протекают значительно тяжелее, поэтому больные должны лежать с открытым свищом под каркасом. Состояние таких больных отягощается значительной потерей с кишечным отделяемым питательных веществ и жидкости; быстро наступает истощение, обезвоживание, интоксикация. Чтобы избежать этого, необходимо внутривенно или подкожно вводить от двух до трех литров физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, витамины. Большое значение имеет и белковых кровезаменителей (см. ).
Для временного закрытия тонкокишечных свищей применяют различные обтураторы, которые механически прекращают поступление кишечного содержимого наружу. Губовидные свищи самопроизвольно не закрываются и наличие их служит показанием к операции. Трубчатые свищи в результате рубцевания канала, как правило, закрываются самостоятельно.
При кишечных свищах нижних отделов тонкой кишки и особенно толстой кишки выделения менее раздражают кожу и уход за ней особого труда не представляет. Питание больных не ограничивается. Больные со свищами толстой кишки могут лечиться амбулаторно. Если кишечный свищ толстой кишки не закрывается в течение 6-7 месяцев, показано оперативное лечение. Исключением являются искусственные кишечные свищи, наложенные с лечебной целью. Сроки их закрытия определяются специальными показаниями.
– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.
МКБ-10
K63.2
Общие сведения
Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.
Причины кишечного свища
Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит , болезнь Крона , дивертикулы кишечника , рак, актиномикоз , туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа , патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота . Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы , перитонит , кишечная непроходимость , несостоятельность швов на кишечной стенке.
Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.
Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.
Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность , поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.
Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.
Классификация кишечного свища
По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки . Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости ; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.
Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).
В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.
По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит , эвентрация кишечника), общих (истощение , депрессия).
Симптомы кишечного свища
Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.
Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.
Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности . Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.
К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис , дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.
Диагностика кишечного свища
Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.
Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости , мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости , обзорная рентгенография органов брюшной полости . Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия , фистулография (введение контраста в свищевой ход).
Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС , фиброколоноскопии . При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.
Лечение кишечного свища
Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана , абсцесс , выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.
Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.
В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело ; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.
Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.
Прогноз и профилактика кишечного свища
Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.
|
Код МКБ-10 |
В лечении больных с кишечными свищами на первый план выдвигаются вопросы борьбы с инфекцией и создания условий для лучшего оттока из раны кишечного содержимого и гнойных выделений. Все усилия должны быть направлены на предотвращение затеков и отграничение очага воспаления от свободной брюшной полости. Наряду с этим возникают проблемы компенсации утраты организмом жидкости, электролитов, ферментов и других ценных компонентов, а также проблемы питания. Немаловажное значение имеет и защита кожи от переваривающего воздействия кишечного содержимого, изливающегося из свища наружу.
Укоренилось мнение, что язвенные дерматиты, глубокое переваривание покровов вокруг очага характерны для свищей высокой локализации (тощей и верхней половины подвздошной кишки), однако не всегда можно провести параллель между степенью мацерации и уровнем свища. Однажды пришлось наблюдать больную, у которой был губовидный свищ слепой кишки с глубоким изъязвлением покровов вокруг него, до мышечного слоя.
При повышенной перистальтике кишечника и в более низких отделах кишечного тракта может содержаться высокое количество ферментов, в частности трипсина. На это указывают многие отечественные и зарубежные специалисты.
Для защиты кожи от ферментативных воздействий имеется много средств: парафиновые аппликации, каолин, ацидофильная паста, прокаленный гипс, прокаленный мел, клей, порошок сухого крахмала, сок резинового дерева, 10% или водный раствор танина, пасты из металлического порошка, окись цинка, повязки с 5%-ной молочной кислотой на кожу.
Для непрерывного отсасывания изливающейся через свищ жидкости применяют отсосы и аппараты разной конструкции.
Введение в свищ тампонов и применение тугих мазевых повязок не всегда уменьшают количество кишечного отделяемого от свища, особенно при свищах большого диаметра. Кроме того, на больших повязках скапливается значительное количество кишечного содержимого в ране, что усугубляет местный процесс.
Опасно закрывать просвет дуоденального свища тампоном, так как тугая тампонада при несформированном свище в начальном периоде может принести к «разъеданию» свищевого хода, аррозивному кровотечению или к распространению содержимого двенадцатиперстной кишки по брюшной полости.
При несформированных кишечных свищах чаще всего применяют теплые ванны. Это способствует улучшению кровообращения в коже, очищению кожи вокруг свища, поднятию тонуса организма, улучшению самочувствия больного. В зависимости от количества кишечных выделений, от загрязненности ванна делается 1 или 2 раза в день в течение 20-30 минут, температура воды 35-37°С. После ванны и обработки раны больной укладывается под электроламповый каркас, а область свища засыпается прокаленным гипсом (толщина слоя 1,5-2 см). При нерезко выраженной мацерации и небольшом количестве кишечного отделяемого после ванны кожные покровы осушаются и обрабатываются вокруг свища 3%-ным раствором марганцевокислого калия и смазываются пастой Лассара. В таких случаях больного можно не помещать под каркас, рану закрывают повязкой.
Для ограничения и ликвидации воспалительного процесса вокруг свища применяем УФО, УВЧ, антисептические растворы и мази, протеолитические ферменты. При распространенном воспалительном процессе назначают внутримышечно антибактериальные препараты с учетом антибиотикограмм.
Большие трудности представляет лечение больных с несформированными кишечными свищами, осложненными сепсисом. Эти больные крайне ослаблены основным патологическим процессом. Угнетены защитные силы организма и ретикуло-эндотелиальная система. Не последнюю роль здесь играет инфекция из раны, а также обилие медикаментозных средств, полученных больным. Обнаруженные гнойные очаги немедленно вскрывали. В зависимости от чувствительности к соответствующему антибиотику выявленного возбудителя назначали антибиотики и другие препараты широкого спектра действия.
Для образования пассивного иммунитета наиболее ослабленным больным, у которых из культуры выделен стафилококк, вводят внутривенно гипериммунную антистафилококковую плазму но 5 мл на килограмм веса раз в сутки; число введений - от 4 до 7. Антистафилококковый гамма-глобулин вводят внутримышечно, по 5 мл (при концентрации 40 АЕ в 1 мл) через день.
После улучшения общего состояния проводят активную иммунизацию анатоксином.
При наличии недостаточно дренируемого очага инфекции в брюшной полости антибиотики применяют внутриартериально с помощью катетера, введенного в аорту через наружную бедренную артерию по методу Сельдингера.
Некоторым больным с нормальной функцией почек и при отсутствии эффекта от применения антибиотиков вводят внутривенно 4%-ный раствор стрептоцида по 100 мл 2 раза в сутки.
Для профилактики печеночной недостаточности назначают внутримышечно камполон или сирепар по 4-6 мл 2 раза в сутки, метионин - по 0,5 мл 3 раза в день, липокаин - по 0,1 мл 3 раза в день холинхлорид 20%-ный - 10 мл в 250 мл 0,9%-ного раствора хлористого натрия, а также витамины группы В и С и препараты, улучшающие сердечную деятельность.
При безуспешной антибактериальной терапии внутривенно вводят аммиачные растворы серебра, приготовленные в концентрации 1:10000 и 1:20000 по 450-500 мл от 2 до 10 раз через один-два дня. Раствор вводят тотчас после приготовления. Емкость в систему для переливания обязательно затемняют. Осложнений, связанных введением аммиачных растворов серебра, не отмечено.
Поскольку у больных с несформированными кишечными свищами и сепсисом выражена как гемическая, так и циркуляторная гипоксия, врачи применяют прямые переливания крови, так как при этом кровь претерпевает минимальные изменения за счет меньшей травматизации ее форменных элементов и влияния на них консерванта.
Свежая кровь отличается от консервированной том, что в ней содержатся в неизмененном виде все основные биологические веществa, оказывающие благотворное влияние на ослабленный организм. Гепаринизированная кровь обладает хорошими заместительными свойствами и служит надежным средством для ликвидации анемии.
Прямые трансфузии с внутрисосудистой стабилизацией крови донора гепарином весьма благоприятно влияют па организм септического больного и доступны любому хирургическому стационару.
Многолетнее бессистемное и бесконтрольное массовое применение антибиотиков в нашей стране и за рубежом способствовало появлению антибиотикоустойчивых штаммов бактериальной флоры и лишь угнетало защитные силы организма. Его можно с уверенностью назвать одной из основных причин количественного роста больных с септическими заболеваниями и раневым истощением.
Обычно кишечные свищи открываются в условиях воспалительного процесса, отграничивающегося или уже отграничившегося. При этом активное вмешательство опасно ввиду распространения инфекции при разрушении фибринозных наслоений, а кроме того, наложенные на кишечную стенку швы почти всегда прорезаются, Опыт показал, что раннее оперативное вмешательство, направленное на закрытие кишечного свища, в большинстве случаев заканчивается летальным, исходом или рецидивом свища. Только при разлитом перитоните показана операция типа ревизии для устранения дальнейшего инфицирования брюшной полости.
Другие виды активного хирургического лечения больных с несформированными кишечными свищами должны ограничиваться вмешательствами, направленными па вскрытие затеков, флегмон, абсцессов - межкишечных, тазовых, поддиафрагмальных, т. е. вспомогательными операциями. Если возможно, следует применять обтурацию свищей.
Однако в практике иногда приходится сталкиваться с такой сложной патологией, когда все перечисленные мероприятия оказываются неэффективными. В частности, не всегда возможно хорошо дренировать глубокие затеки, тазовые и срединные, позади мочевого пузыря. В естественные углубления отделов брюшной полости постоянно затекает кишечное содержимое и гнойный секрет с обширной раневой поверхности. Перед хирургом встает вопрос, как закрыть свищ, как прекратить интоксикацию или выключить из функции отдела кишку, несущую свищ. Операция выключения кишечной петли технически проста. Но выключить ее по поводу переформированного кишечного свища с затеками в брюшную полость у больного с раневым истощением, недавно перенесшего ограниченный перитонит, довольно сложно. Однако такoe вмешательство оправдано.
Операцию выключения при несформированных кишечных свищах можно проводить в разных отделах кишечного тракта, но чаще приходится выключать терминальный отдел подвздошной и правой половины толстой кишки.
Нa успех операции влияет выбор правильного доступа в брюшную полость, свободную от воспалительного процесса. При различной локализации воспалительного инфильтрата в брюшной полости приходится делать атипичные разрезы. В рассматриваемой группе больных с очагом воспаления в правой подвздошной области редко осуществлялся доступ из среднего разреза. Если инфильтрат доходил до пупка, разрез начинали от места прикрепления к реберной дуге наружного края правой прямой мышцы живота, идущей справа налево, огибали полуовалом слева пупок и дальше продляли транеректально. Таким образом, обеспечивался свободный доступ для обзора и выполнения операции «выключения», без риска войти в контакт с очагами воспаления. Припаявшийся сальник не выделяли из инфильтрата, а рассекали его. В печеночном изгибе рассекается толстая кишка, и культи ее закрываются двойным кисетным швом. Осторожно выделяли часть штиль топкой кишки, припаявшихся к воспалительному инфильтрату, после чего кишку рассекали и культи закрывали двойным кисетным швом. Проходимость восстанавливали наложением анастомоза культи проводящей петли тонкой кишки с культей поперечноободочной бок в бок. Операционная рана зашивалась наглухо.
При технически правильно выполненной операции и сохранившихся защитных силах организма довольно быстро улучшается состояние больного. Рана очищается от гнойного секрета, уменьшается и формируется слизисто-кишечный свищ. Как правило, таких больных выписывают домой через 1-2 месяца, после чего они возвращаются в клинику для удаления выключенной кишки.
Больных со сформированными кишечными свищами врачи выделяют в отдельную группу, считая, что у данных больных воспалительный процесс или совершенно ликвидировался, или стойко отграничился от свободной брюшной полости, тем более, что характер лечения и методы оперативных вмешательств при данной патологии существенно отличаются от тех, что проводятся при несформированных кишечных свищах.
В отдельных наблюдениях, там, где сформированный кишечный свищ был осложнен каким-либо воспалительным процессом по ходу свищевого канала (гнойный заток, флегмона, остеомиелит, инородное тело), прежде чем закрывать свищ, проводятся операции, направленные на ликвидацию воспалительного процесса. Чаще это наблюдается у больных с трубчатыми свищами.
Неосложненные трубчатые свищи в процессе консервативного лечения могут самопроизвольно закрываться в 15-30% случаев. Однако почему же не у всех больных наступает самопроизвольное закрытие трубчатых свищей? У некоторых больных свищевой канал был выстлан эпидермисом, непосредственно переходящим в цилиндрический эпителий слизистой оболочки кишки. У других больных стенка трубчатого свища была образована фиброзной тканью и не имела эпителиальной выстилки.
Поскольку трубчатые кишечные свищи имеют узкий свищевой ход с незначительными кишечными выделениями наружу, защита кожи хорошо обеспечивается наложением вокруг свища пасты Лассара. Для стимуляции заживления трубчатых свищей при перевязках в свищевой ход вводят растворы азотнокислого серебра разной концентрации, йодистого калия 10%, сернокислой меди 2-5-10%. Эффект от применения данных растворов примерно одинаков.
