Перелом кости – это нарушение целостности костной ткани. Различают закрытые и открытые переломы. Закрытые – без нарушения целостности кожи или слизистой оболочки, открытые – с нарушением целостности кожи или слизистой оболочки (наличие раны). Открытые переломы опаснее закрытых, так как очень велика возможность инфицирования отломков и развития остеомиелита, что значительно затрудняет срастание костных отломков. Перелом может быть полным и неполным. При неполном переломе нарушается какая-нибудь часть поперечника кости, чаще в виде продольной щели – трещина кости.
Переломы бывают самой разнообразной формы. Наблюдаются оскольчатые переломы, когда кость разбита на отдельные осколки. Этот вид чаще встречается при огнестрельных ранениях.
Признаки перелома: резкая боль, усиливающаяся при любом движении и нагрузке на конечность, изменение положения и формы конечности, нарушение ее функции (невозможность пользоваться конечностью), появление отечности и кровоподтека в зоне перелома, укорочение конечности, патологическая (ненормальная) подвижность кости. При ощупывании места перелома больной ощущает резкую боль; при этом удается определить неровность кости, острые края отломков и хруст при легком надавливании. Проводить ощупывание конечности, особенно определение патологической подвижности, надо осторожно, двумя руками, стараясь не причинять боль, и так, чтобы не вызвать осложнений (повреждение отломками кости кровеносных сосудов, нервов, мышц, кожных покровов и слизистых). При открытом переломе нередко в рану выступает отломок кости, что прямо указывает на перелом. В этом случае проводить ощупывание и исследование области перелома запрещается.
Быстро оказанная первая помощь во многом определяет заживление переломов, позволяет часто предупредить развитие ряда осложнений.
Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: 1) проведение мер, направленных на борьбу с шоком или на его предупреждение; 2) создание неподвижности костей в области перелома; 3)организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение.
Быстрое создание неподвижности костей в области перелома – иммобилизация – уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении шока. Основную массу переломов составляют переломы костей конечностей. Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов и мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация конечности достигается наложением транспортных шин или шин из подручного твердого материала.
Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортировать больного. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль.
При открытом переломе перед иммобилизацией конечности кожу вокруг раны необходимо обработать спиртовым раствором йода или другим антисептическим средством и наложить асептическую повязку. Если нет стерильного материала, рана должна быть закрыта любой хлопачатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки – это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута, закрутки и др.).
При проведении транспортной иммобилизации надо соблюдать следующие правила: 1) шины должны быть надежно закреплены и хорошо фиксировать область перелома; 2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последнюю предварительно надо обложить ватой или какой-либо тканью; 3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже места перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный сустав) в среднефизиологическом положении конечности (для верхней конечности - рука приведена к туловищу, в локтевом суставе согнута под углом 90º, кисть в среднем положении между супинацией и пронацией, пальцы полусогнуты для нижней конечности – в тазобедренном и коленном суставах сгибание 5-10º, в голеностопном - 90º.
В медицине определяют это понятие как повреждения костей с нарушением их целостности. Переломы бывают открытыми и закрытыми. Как лечить их и как выявить, читайте далее в статье.
Симптомы развития переломов костей
Так называется нарушение целостности кости и окружающих ломких тканей, возникшее в результате механического фактора или патологического процесса в кости. Клиническая картина травмы проявляется болевым, остеодеструктивным, отечным, дистрофическим синдромами, синдромом метаболических нарушений и фибродеструктивным.
При достаточной обездвиженности отломков и отсутствии обширных повреждений костных сосудистых сетей через 1 - 2 сут после перелома симптомы пареза сосудов и стаза крови заменяются активной гиперемией, быстро прогрессирует отек тканей костномозговых пространств и мягких тканей. Вслед за гиперемией в зоне перелома появляются лейкоцитарная инфильтрация и фибринозный выпот, что рассматривают как признаки асептического воспаления, свойственного каждой травме.
На фоне ранних реактивных признаков перелома костей появляются дистрофические и некробиотические изменения: в мягких тканях - с конца первых суток, в костной ткани - с 3 - 7 - х суток. На протяжении 5 - 6 мм от краев отломков в костномозговом канале виден тканевый детрит; некротические массы подвергаются лизису.
Заживление кости связано с образованием костной мозоли. Костная мозоль - это регенеративное тканевое образование, обеспечивающее прочное соединение костных отломков. Источником костеобразования являются недифференцированные соединительнотканные клетки, располагающиеся в костномозговой полости, межбалочных пространствах губчатого вещества, сосудистых каналах коркового вещества и в камбиальном слое надкостницы. Субстратом для развития специфических элементов костной мозоли является фибрин, в который проникают эти клетки. Остеоциты не участвуют в регенерации. На процесс сращения преимущественно влияют местные факторы: локализация перелома, степень смещения и подвижность отломков, тип перелома, степень васкуляризации и жизнеспособность костных отломков, присоединение инфекции, некачественный остеосинтез. Заживление может происходить по двум типам.
При точном и устойчивом сопоставлении костных отломков и незначительном повреждении костных сосудистых сетей в течение 2-4 нед появляются ранние симптомы заживления перелома костей: развивается первичное (соединительнотканное) сращение с помощью интермедуллярной и эндостальной костной мозоли. При стабильности отломков, но значительном повреждении сосудистых сетей или полном уничтожении щели между отломками (только для компактной кости) сращение называют первичным задержанным, так как по срокам образования оно задерживается на месяцы. В подавляющем большинстве случаев из-за трудности обеспечения всех необходимых условий костное сращение бывает вторичным, когда окончательная мозоль формируется на основе предварительной (провизорной) периостальной костно-хрящевой мозоли (хондральный тип регенерации).
Вторичные симптомы сращения перелома наступают не ранее чем через 6 - 8 нед. В процессе срастания отломков происходит не только их слияние, но и перестройка костной мозоли, постепенная редукция, и ткань мозоли постепенно приобретает типичную для кости структуру.
Нарушение процессов регенерации кости приводит к замедленному сращению переломов, образованию ложных суставов, развитию контрактур (миогенных, артрогенных, ишемических) и продолжительных посттравматических отеков.
Виды переломов костей и их проявления
Типичные повреждения костей конечностей могут быть:
простыми;
многооскольчатыми (клиновидными) или сложными;
внесуставными и внутрисуставными.
Виды переломов по линии излома подразделяются на
- внутрисуставные,
- внесуставные, т.е. эпифизарные, метафизарные и дикфизарные.
По линии излома виды переломов костей определяются:
- переломы без смещения поперечные, продольные, косые, косопоперечные, спиральные, оскольчатые, многооскольчатые, краевые, дырчатые, огнестрельные;
- переломы со смещением могут различаться по ширине, длине, под углом, ротационные.
Основными симптомами травмы являются боль, деформация конечности, укорочение конечности, нарушение функции конечности, крепитация отломков, нарушение костной проводимости, усиление боли при осевой нагрузке, гемартроз при внутрисуставных переломах, который характеризуется сглаженностью контуров, флюктуацией.
Симптомы изолированных и сочетанных переломов
Особое место занимает клиническая классификация множественных и сочетанных травм. Все механические повреждения бывают сочетанные или комбинированные.
К изолированной травме относят повреждения одного органа в пределах единой полости одного анатомического сегмента конечности или функционального образования в пределах одной анатомической области.
В случае изолированной травмы могут возникнуть два вида повреждений:
- монофокальные
- и полифокальные.
Монофокальные повреждения – это одиночные повреждения на одном участке:
чрез– и надмыщелковый перелом плечевой кости;
вывих костей предплечья;
переломы бедренной кости на одном уровне;
большеберцовой кости и др.
Полифокальные повреждения – повреждения в нескольких местах:
вывих костей предплечья и отрыв надмыщелка плечевой кости;
переломы диафиза бедренной кости на двух уровнях;
места эпизефиолиза дистального отдела большеберцовой кости и перелом малоберцовой кости;
переломы костей таза;
переломы нескольких позвонков;
переломы нескольких костей кисти.
Как лечить традиционными методами переломы костей?
При заживлении повреждений следует помнить, что и костеобразование, и рассасывание костных структур как в норме, так и при патологии протекают на фоне усиленного кровообращения. Обычно трудно определить, какая степень гиперемии благоприятствует костеобразованию или рассасыванию костного вещества. Вместе с тем нарушение сращения при переломе может протекать на фоне разного типа нарушений процессов репарации (гиперваскулярного, гипо- и аваскулярного).
Лечение больных направлено на восстановление целостности кости с максимальным сохранением функции конечностей, суставов и окружающих тканей путем адекватной аналгезии, хорошей репозиции отломков, профилактики раневой инфекции. Основными методами лечения переломов являются скелетное вытяжение, гипсовая повязка, наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (аппаратами Илизарова, Волкова и др.) и оперативный остеосинтез внутренними (погружеными) фиксаторами.
Лечение в стационаре заключается в различных способах репозиции и фиксации отломков в необходимом положении. Общие принципы лечение переломов костей включают в себя правильное питание (употребление продуктов, богатых кальцием, таких как молоко, творог, сметана) и применение препаратов, ускоряющих формирование костного регенерата.
Для адекватного обезболивания достаточно введения в область перелома 20–50 мл (в зависимости от массивности повреждения переломы крупных костей требуют большего количества анестетика). Для обезболивания производят вкол иглы непосредственно в гематому, затем потягивают поршень шприца на себя и, если в шприце появилась кровь, содержимое шприца вводят в область гематомы. После обезболивания возможно проведение репозиции.
Репозиция в заживлении переломов костей
Различают открытую и закрытую репозицию. Открытая репозиция осуществляется непосредственно в ране, если перелом открытый. Кроме того, показаниями для открытой репозиции является интерпозиция мягких тканей или осколков кости между отломками. Закрытая репозиция осуществляется посредством тяги по оси конечности и управления ее дистальным отломком. Для проведения репозиции в лечении переломов костей необходим помощник, удерживающий проксимальный отломок кости. В соответствии с характером перелома, установленным по рентгеновскому снимку, производят репозицию отломков. Так, смещение по оси устраняется тракцией по оси конечности, смещение по ширине – тягой дистального отломка в противоположную смещению сторону.
Ротационное смещение устраняется тягой по оси конечности с одновременным вращением ее дистального отломка в сторону, противоположную смещению, с одновременным удерживанием проксимального. Эффективность ручной репозиции контролируется по результатам рентгенологического снимка. Если с помощью ручной репозиции полного восстановления оси не произошло, необходимо прибегнуть к методам аппаратной репозиции. Фиксация отломков в правильном положении может быть осуществлена с помощью наложения гипсовой повязки, удерживающей отломки в правильном положении.
Существуют методы аппаратной репозиции и фиксации переломов костей, позволяющие не только устранить смещение, но и удержать отломки в правильном положении до формирования костного регенерата. К таким методам относится скелетное вытяжение, при котором за различные костные выступы проводятся специальные спицы, к которым прикрепляется груз. При репозиции правильная ось конечности определяется по проксимальному отломку. Наибольший груз используется при переломах бедренной кости. Смещения устраняются за счет создания тяги, противоположной смещению отломков.
Как лечить костные переломы методом фиксации?
К методам фиксации относят закрытый и открытый остеосинтез. Широко используются специальные шины ЦИТО, аппарат Илизарова. Благоприятным исходом перелома может быть полное восстановление целостности кости с сохранением ее функции, менее благоприятными – сросшийся перелом с частичным нарушением функции, формирование ложного сустава, неправильно сросшиеся переломы с сохранением функции и частичной ее утратой. Неблагоприятные исходы могут быть связаны как с неправильной тактикой лечения, так и с индивидуальными особенностями организма (такими, как авитаминоз, недостаточность питания, сахарный диабет, тяжелые хронические заболевания), при которых замедлено образование костного регенерата.
Физиотерапия при костных переломах
Физические методы направлены на уменьшение боли (анальгетические методы), купирование воспаления (противовоспалительные методы), уменьшение отека (противоотечные методы), уменьшение пареза мышц (миостимулирующие методы), улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома (трофостимулирующие методы) и остеогенеза (витаминостимулирующие и ионокорригирующие методы), устранение контрактур (фибромодулирующие методы) или ложной костной мозоли (остеолизирующие методы). Эти задачи помогают реализовать следующие методы физиотерапии:
Анальгетические методы: СУФ-облучение в эритемных дозах, электрофорез анестетиков, диадинамо-, амплипульс-, интерференцтерапия, диадинамо- и амплипульсфорез местноанестезирующих препаратов, ультрафонофорез анальгетиков.
Противовоспалительные методы: УВЧ-, СВЧ-терапия.
Сосудорасширяющие методы: электрофорез сосудорасширяющих препаратов, инфракрасное облучение, низкочастотная магнитотерапия скипидарные, хлоридно-натриевые ванны, лечебный массаж.
Репаративно-регенеративные методы: высокочастотная магнитотерапия, инфракрасная лазеротерапия, парафино- и озокеритотерапия, пелоидо-, гелиотерапия.
Миостимулирующие методы физиотерапевтического лечения переломов: диадинамо-, амплипульстерапия, мионейростимуляция.
Фибромодулирующие методы: электрофорез дефиброзирующих препаратов, ультразвуковая терапия, ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов, сероводородные, радоновые ванны.
Остеолизирующий метод лечения переломов костей: дистанционная ударно-волновая терапия.
Витаминостимулирующие и ионокорригирующие методы: электрофорез витаминов, СУФ-облучение (субэритемные дозы), питьевое лечение минеральными водами.
Сосудорасширяющие методы терапии переломов костей
Скипидарные ванны. Расширение сосудов происходит под влиянием раздражающего действия содержащихся в скипидаре эфирных масел и терпенов на немиелинизированные нервные проводники с последующим выделением гистамина, кининов, ацетилхолина. Назначают для лечения переломов костей после снятия иммобилизации, в период образования вторичной костной мозоли, при замедлении сроков сращения перелома, поздних отеках, лимфостазе, тугоподвижности в суставе, контрактурах, мышечной гипо- и атрофии, нетрофических синдромах. Используют 15-60 мл (с постепенным увеличением на 5 мл через процедуру) сложного состава, включающего скипидар ("белой эмульсии" или "желтого раствора"), температура воды 36-37 °С, по 8-10 мин, через 1 - 2 дня; чтобы лечить переломы костей, нужен курс 10-15 процедур.
Хлоридно-натриевые ванны. Выраженное увеличение кровотока связано с мощным тепловым потоком в ткани из солевой ванны. Натрия хлорид вызывает выделение вазоактив-ных компонентов (кининов, гистамина). Помимо сосудорасширяющего действия при лечении переломов костей ванны снижают болевую чувствительность, так как повышенное осмотическое давление уменьшает возбудимость и проводимость нервных проводников. Отмечается уменьшение отеков: дегидратация тканей в результате действия соли способствует выходу жидкости из интерстиция в капиллярное русло. Проводят общие или местные ванны с концентрацией натрия хлорида 20- 40 г/л, при индифферентной температуре, по 12-15 мин, через день; курс 12-15 процедур.
Лечебный массаж. Возбуждение механорецепторов в коже, мышцах, связках, механическое воздействие на симпатические нервные волокна через механизм аксон-рефлекса, регулирующее воздействие симпатико-адреналовой системы увеличивают количество функционально активных капилляров, ускоряют кровоток и венозный отток. При массаже активируются регуляторы локального кровотока (простагландины, гистамин и др.). Механическое воздействие массажа на ткани способствует усилению циркуляции лимфы с устранением застойных явлений. Дозированное напряжение мышц и улучшение кровотока нормализуют тонус мышц. Усиление адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы улучшает трофику массируемых тканей и подлежащих костных структур.
Назначают как при неосложненном течении переломов, так для лечения переломов костей и в случаях гиповаскуляризации с развитием трофических нарушений в костной и мягких тканях - при замедленном сращениии переломов, артрогенных постиммобилизационных, ишемических, миогенных контрактурах, нейротрофических синдромах. Проводят после снятия гипсовой повязки или прекращения вытяжения, в период формирования костной мозоли; при наличии дистракционных аппаратов - с периода ликвидации острых воспалительных реакций. Назначают "отсасывающую" методику, вначале поглаживание (прерывистое, позже непрерывное), затем легкие приемы растирания, по 10-12 мин, ежедневно; чтобы лечить переломы костей, нужен курс 10-20 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия связана прежде всего с восстановлением нарушенного локального кровотока в мягких тканях (в том числе за счет миорелаксации гладкой мускулатуры сосудов, гипокоагулятивного эффекта, влияния на сосудистую проницаемость). В результате уменьшается отечность тканей и как следствие - боль. Метод физиотерапевтического лечения переломов можно использовать со 2-3-х суток после перелома. Наличие гипсовой повязки не является противопоказанием к назначению метода, однако эффективность его значительно снижается или даже исчезает в связи с резким снижением напряженности поля на расстоянии 4-5 см от индуктора. Спицы, используемые для остеосинтеза, мешают установлению индукторов, хотя наличие металла в области воздействия магнитного поля низкой частоты не является противопоказанием к проведению процедуры.
Исходя из сказанного, метод применяют при лечении скелетным вытяжением на 2- 3-й сутки или в послеоперационном периоде при погружном остеосинтезе (при отсутствии гнойной инфекции и ликвидации выраженного послеоперационного отека индукторы устанавливают на повязку, в ранние сроки). Применяют для лечения переломов костей индукторы-электромагниты и индукторы-соленоиды. Противовоспалительный (противо-отечный) эффект метода усиливается при применении индукторных устройств соленоидного типа с воздействием низкочастотного "бегущего" магнитного поля в центростремительном направлении. С учетом технических особенностей аппаратуру можно применять в послеоперационном периоде. Используют магнитное поле частотой 50 Гц, индукцией 35 мТл, в течение 15-20 мин, ежедневно; чтобы лечить переломы костей, нужен курс 8 - 1 2 процедур.
Инфракрасное облучение увеличивает проницаемость сосудистой стенки, способствует дегидратации тканей воспалительного очага, лизису продуктов аутолиза, однако при сильном отеке в ранние сроки после травмы может вызвать застойную гиперемию, усиление отека, боли. Назначают после купирования отека. Применяют при консервативном и оперативном лечении закрытых переломов, в том числе через бинтовые и гипсовые повязки. Продолжительность процедуры 15-20 мин, ежедневно; чтобы лечить переломы костей, нужен курс 8- 12 процедур.
Репаративно-регенеративные методы лечения костных переломов
Высокочастотная магнитотерапия. ВЧ-магнитное поле (13,56, 27,12 и 40,68 МГц) индуцирует в тканях вихревые токи, в результате чего выделяется тепло с возможным нагревом тканей на 2-4 °С. Увеличиваются фагоцитарная активность лейкоцитов в области воспаления, утилизация продуктов аутолиза клеток. Активация фибробластов и макрофагов в области травмы стимулирует регенерацию костной ткани. За счет повышения температуры тканей значительно увеличивается васкуляризация в области перелома. ВЧ-магнитотерапию обычно назначают на 3-5-е сутки после перелома в слаботепловых, а позднее, при уменьшении отека, в тепловых дозировках. Наличие в тканях металлических конструкций для металлоостеосинте-за является противопоказанием для ее назначения из-за опасности внутренних ожогов.
При переломах конечностей используют кабельный индуктор, устанавливаемый в форме цилиндрической спирали в 2-3 витка на гипсовую повязку либо на шину (при лечении скелетным вытяжением применяют специальный гамачок для крепления кабеля). При других переломах используют цилиндрические индукторы либо кабельный в форме плоской спирали. В период травматического воспаления метод способствует также снятию мышечного спазма и оказывает вторичное обезболивающее действие. Слаботепловые (III-IV ступень мощности на аппарате ИКВ) и тепловые (V-VII ступень) процедуры проводят по 15-20 мин, ежедневно; чтобы лечить переломы костей, нужен курс 1 0 - 12 процедур.
Инфракрасная лазеротерапия. Инфракрасное лазерное излучение избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот и кислорода. Происходит стимуляция дифференцировки и пролиферации недифференцирова-ных соединительнотканных клеток, участвующих в процессе регенерации костной структуры - образовании костной мозоли. Продукты денатурации белков после лазерного излучения являются индукторами репаративных и трофических процессов. В результате угнетения проводимости по С-волокнам снижаются болевые ощущения. Назначают с 5-го дня после перелома. Облучают кожные покровы в области травмы с противоположных сторон по одному полю навстречу друг другу при переломах трубчатых костей. Применяют лазерное излучение с длиной волны 0,89- 1,2 мкм. Методика контактная, на одно поле 4-5 мин, ежедневно; курс лечения переломов костей 10-15 процедур. При использовании импульсных лазеров частота генерации импульсов 20-100 Гц, на поле до 4 мин, ежедневно; чтобы лечить переломы костей, нужен курс 10-12 процедур.
Озокеритотерапия. Повышение температуры подлежащих тканей под действием термического, а также химического (при озокеритотерапии) факторов приводит к усилению локального кровотока, ускорению венулярного и лимфооттока, стимулирует процессы репа-ративной регенерации. Уменьшение спазма скелетных мышц и компрессии проводников болевой чувствительности приводит к уменьшению болей. Возбуждение механорецепто-ров кожи при застывании термоносителей формирует нейрорефлекторные реакции с усилением трофики тканей. Под влиянием химических веществ, содержащихся в озокерите, стимулируется дифференцировка и пролиферация фибробластов, что позволяет формировать костную мозоль. Особенно эффективен при плотных, стойких отеках при травме нервов и артерий. Проводят в виде аппликаций по 30-60 мин, ежедневно. Чтобы лечить переломы костей, нужен курс 10-12 процедур.
Пелоидотерапия в физиотерапевтическом лечении переломов. Химические компоненты грязи способствуют вторичной перестройке костной мозоли и восстановлению исходной структуры кости. Повышение температуры кожи и клетчатки под действием пелоидов, а также выделение биологически активных веществ с сосудорасширяющим эффектом поддерживают в зоне формирования вторичной костной мозоли активную гиперемию, необходимую для нормального течения репаративно-регенеративных процессов. Пелоидотерапия оказывает также антиспазматическое действие, снижая гипертонус мышц. Химические вещества грязей подавляют полимеризацию коллагеновых волокон, усиливают агрегацию гликозаминогликанов, муко- и гликопротеидов, способствуют формированию пространственно упорядоченных рубцов соединительной ткани. При наличии склерозированных рубцов пелоидотерапия разрушает в них протеогликановые комплексы, таким образом обеспечивая дефиброзирующий, спазмолитический, сосудорасширяющий эффект грязи, препятствующий образованию контрактур.
Применяют для лечения переломов костей в постиммобилизационном периоде для ускорения и повышения репаративно-регенеративных процессов, особенно при замедленной консолидации, профилактике и лечении контрактур и ложных суставов, ликвидации гипотрофии. Назначают аппликации грязи на всю поврежденную конечность или отдельный сегмент (голень, предплечье) с захватом суставов проксимальнее и дистальнее, температура грязи 40-42 °С. Продолжительность процедуры 15-30 мин, проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день. Чтобы лечить переломы костей, нужен курс (12- 15 процедур и более) определяется клиническим течением травмы.
Гелиотерапия. Усиление репаративной регенерации в процессе образования вторичной костной мозоли связано с действием продуктов фотодеструкции под влиянием ДУФ- и СУФ-облучения. Эти биологически активные вещества, попадая в кровоток, оказывают местное трофическое воздействие. Гелиотерапия стимулирует также центральные симпатические механизмы нейротрофической регуляции. Улучшению процессов формирования вторичной костной мозоли способствует образование в коже под влиянием СУФ-спектра солнечного излучения витамина D. Назначают при замедленном сращении костных отломков, для профилактики и лечения ложных суставов. В зависимости от возраста больного и наличия у него сопутствующих заболеваний назначают один из 3 режимов воздействия и устанавливают продолжительность солнечной ванны с учетом погодных условий, определяющих радиационно-эквивалентную температуру на день проведения процедур. Применяют солнечные ванны по умеренному и интенсивному режимам. Чтобы лечить переломы костей, нужен курс 12-20 процедур.
Переломом называется повреждение кости с нарушением ее целости. Если целость кости нарушена полностью, перелом называется полным, если же нарушение частичное - неполным (трещина, надлом).
При переломах, кроме кости, повреждаются и окружающие мягкие ткани: надкостница, мышцы, мелкие сосуды. На месте перелома образуется гематома. Нередко происходит повреждение крупных сосудов, нервов, кожи, суставов с их связочным аппаратом. Механизм переломов различный. Перелом может произойти от прямой травмы на месте приложения насилия и от непрямой травмы, когда он происходит вдали от действия травмирующей силы (например, перелом ключицы при падении на руку).
В зависимости от механизма травмы переломы бывают поперечные, косые, оскольчатые, компрессионные (от сдавления), вколоченные, сколоченные, торзионные или винтовые. Кроме того, различают Т-образные и V-образные переломы.
Переломы делятся на две основные группы: травматические и патологические.
Патологические переломы происходят от ничтожной травмы вследствие какого-либо патологического процесса в кости - воспалительного, новообразовательного или остеодистрофического характера.
Травматические переломы в клиническом отношении подразделяются на закрытые и открытые.
Закрытыми называются переломы, при которых целость наружных покровов не нарушена. Такие переломы протекают в большинстве случаев благоприятно. При нормальном течении и правильном положении отломков срастание их происходит путем образования нормальной костной мозоли в определенный срок. Последний зависит от возраста и общего состояния больного, характера перелома, массивности поврежденной кости и ряда других причин.
Некоторые общие факторы и местные условия оказывают неблагоприятное влияние на сращение перелома и являются причиной замедленного сращения отломков, а иногда и образования ложного сустава. К числу общих факторов относится старческий возраст, общее истощение организма, малокровие, авитаминоз, заболевания нервной системы, нарушение обмена веществ и ряд других заболеваний. К местным условиям, неблагоприятно влияющим на срастание отломков, относится плохое стояние отломков при недостаточности или отсутствии соприкосновения, недостаточная иммобилизация отломков в процессе лечения, интерпозиция мышц между отломками и т. д. Сращение отломков в неправильном положении ведет к деформации конечности и к укорочению ее, что в свою очередь вызывает ограничение функции той или другой степени. Такие исходы чаще наступают в результате несвоевременного и неправильного лечения перелома.
К открытым переломам относятся переломы с нарушением целости наружных покровов. Повреждение покровов (кожи) может явиться результатом непосредственного приложения травмирующей силы извне, а также может быть нанесено изнутри отломком сломанной кости. При развитии инфекции открытый перелом превращается в инфицированный. К открытым переломам относятся и огнестрельные переломы военного времени. Эти переломы представляют самостоятельный раздел травматологии, требуют специального изучения, а поэтому излагаются в специальных руководствах по военно-полевой хирургии. В мирное время самой частой причиной открытых переломов верхних конечностей является производственная травма (попадание в станок, в движущиеся части машины), нижних конечностей - уличная и железнодорожная травма.
Наличие раны мягких тканей и инфекции неблагоприятно влияет на процесс регенерации кости. Открытые переломы, как правило, срастаются медленнее, чем закрытые. Чем обширнее повреждение мягких тканей, окружающих кость, мышц и кожи, тем худшие условия создаются для питания кости и образования нормальной костной мозоли.
Симптомы и диагноз. Обследование больного должно начаться с выяснения анамнестических данных в отношении обстоятельств и механизма травмы. Анамнез и механизм ряда переломов весьма типичны: например, перелом пяточной кости происходит при падении с высоты; перелом шейки бедра - при падении и ушибе в области большого вертела; перелом луча в типичном месте - при падении на вытянутую руку; абдукционный перелом лодыжек - при подвертывании стопы кнаружи и т. д.
При переломах костей конечностей имеется ряд постоянных и непостоянных признаков, дающих возможность поставить правильный диагноз (симптоматология переломов подробно излагается в руководствах по общей хирургии).
Обследуя больного с переломом конечности, необходимо обратить внимание на состояние периферической нервной системы и кровообращения. Нужно выяснить, нет ли пульсации и шума на месте гематомы, особенно когда гематома велика и перелом произошел вблизи крупного сосуда.
Обследование больного не должно ограничиваться только областью поврежденной конечности. Больной должен быть обследован всесторонне. Это относится главным образом к больным, находящимся в бессознательном состоянии или в состоянии алкогольного опьянения, так как в этих случаях можно не заметить сопутствующих распознанному перелому повреждений внутренних органов.
Исключительное значение в распознавании перелома имеет рентгенологическое исследование. Рентгенография дает нам указания о характере перелома и степени смещения отломков. Этот метод исследования незаменим при переломах вколоченных, поднадкостничных, без смещения, при трещинах и т. п. Имеется ряд переломов (мелких костей запястья, пяточной кости), которые распознаются только благодаря рентгенографии. Снимок необходимо делать всегда в двух направлениях - передне-заднем и боковом. При снимке в одной проекции можно не заметить перелома. Еще большее значение имеет рентгенологическое исследование при лечении переломов.
Оно позволяет производить контроль за положением отломков, вносить коррективы при применении постоянного вытяжения, определять состояние костной мозоли. Ряд оперативных вмешательств, как остеосинтез при переломе шейки бедра внесуставным способом, остеосинтез диафиза без обнажения места перелома при помощи гвоздя по Спижарному-Кюнчеру, немыслим без рентгеновского контроля.
Лечение. При лечении больных с переломами ставится цель не только восстановления анатомической целости кости, но и полного восстановления функции конечности в возможно короткий срок.
Первая помощь при переломах сводится к простейшей иммобилизации конечности и бережной транспортировке больного в лечебное учреждение. При этом показано введение морфина и сердечных средств. В лечебном учреждении оказывается квалифицированная и полная лечебная помощь, основными задачами которой являются следующие:
- 1) установка отломков в правильном положении, т. е. вправление отломков;
- 2) сохранение правильного положения на все время, необходимое для полного сращения перелома;
- 3) ранние активные движения в свободных суставах (функциональное лечение).
Вправлению отломков должно предшествовать обезболивание. Последнее способствует выведению больного из шока и устраняет рефлекторные (болевые) сокращения мышц, препятствующие вправлению отломков. Обезболивание свежих переломов достигается введением в область перелома 2% раствора новокаина (10-30 мл). В более поздние сроки для обезболивания может быть рекомендована футлярная анестезия по Вишневскому, общий наркоз или спинномозговая анестезия (при переломах нижней конечности).
После обезболивания приступают к вправлению отломков и установлению их в анатомически правильном положении, учитывая восстановление длины, формы кости и в особенности нормальной оси ее. Вправление может быть произведено одномоментно ручными приемами, включающими вытяжение, противовытяжение и прилаживание отломков друг к другу. Вправление отломков осуществляется также с помощью специальных аппаратов с винтовым вытяжением. При переломах костей голени, пяточной и надпяточной костей вправление отломков с успехом может быть произведено на винтовом вытягивающем аппарате. Такого же рода винтовой вытягивающий аппарат применяют и для вправления отломков при переломах бедра. Одномоментное вправление возможно не во всех случаях. При некоторых видах переломов (бедра, голени) требуется сильное и длительное вытяжение, которое может быть достигнуто накожным или скелетным вытяжением. Вправлению отломков препятствуют не только рефлекторные (болевые) сокращения мышц, устранимые обезболиванием, но и эластическая (тоническая) тяга мышц. Устранение этого напряжения мышц достигается приданием конечности среднефизиологического положения, при котором два ближайших к перелому сустава находятся в положении сгибания под определенным углом (рис. 302 и 303). При таком полусогнутом положении конечности суставные сумки расслабляются, а тонус антагонистов (сгибателей и разгибателей) уравновешивается.
Среднефизиологическое положение при лечении переломов постоянным вытяжением создается помещением конечности на специальных стандартных шинах (рис. 304 и 305). При вправлении отломков необходимо соблюдать основное правило: периферический отломок должен быть поставлен против центрального так, чтобы оси обоих отломков совпадали и поверхности перелома соприкасались. Это достигается приданием периферическому сегменту такого положения, которого требует положение центрального отломка. Поэтому, в зависимости от положения центрального отломка, приходится отклоняться от физиологического положения в ту или другую сторону (отведение, приведение, резкое сгибание и т. д.). Поставив отломки в правильное положение, необходимо их удержать неподвижно в этом положении в течение необходимого для лечения срока. Неподвижность на месте перелома может быть достигнута тремя способами:
- 1) гипсовой повязкой,
- 2) постоянным вытяжением и
- 3) оперативным путем - остеосинтезом.
Гипсовая повязка - величайшее наследие Н. И. Пирогова. Она играет большую роль в лечении переломов. Создавая покой для конечности, устраняя рефлекторное напряжение мышц, мы обеспечиваем условия для «охранительного торможения» по И. П. Павлову. Гипсовая повязка удобна для лечения переломов ввиду доступности и возможности применения в любых условиях, но для наложения ее требуется умение и опыт. Гипсовая повязка показана для иммобилизации в тех случаях, когда вправление отломков произведено и они установлены в правильном положении.
Широко применявшаяся прежде тяжелая круговая гипсовая повязка с обильной ватной подстилкой в настоящее время уступила место легкой гипсовой повязке без ваты и без каких-либо подстилок. Основой бесподстилочной гипсовой повязки является лонгета, которая на верхней конечности накладывается на разгибательной, а на нижней конечности на сгибательной стороне. Лонгета тщательно моделируется, а затем укрепляется круговыми гипсовыми бинтами. Неправильно наложенная гипсовая повязка может вызвать ряд тяжелых осложнений, связанных с нарушением кровообращения вследствие сдавления (ишемия, гангрена, пролежни).
Жалобы больного после наложения повязки на ощущение сжатия, ползания мурашек, боли, а также наличие таких признаков, как цианоз, отечность и похолодание пальцев, потеря чувствительности их, свидетельствуют о нарушении кровообращения в загипсованной конечности.
В этих случаях показано немедленно повязку разрезать по всей длине и несколько раздвинуть ее края. Чтобы уменьшить наблюдающийся всегда при переломах отек и облегчить отток из периферического отдела конечности, последней придают возвышенное положение.
Постоянное вытяжение является способом, наиболее часто применяемым при лечении переломов конечностей.
Применяют два вида постоянного вытяжения: накожное и скелетное. При накожном (липкопластырном) вытяжении тяга производится за кожу, при скелетном - непосредственно за кость.
Пластырь наклеивают на сухую кожу без бритья и протирания бензином.
Оба верхних боковых конца пластыря соответственно конусу бедра или голени рекомендуется разрезать на три полоски (длиной до 10 см) и приклеить к коже слегка расходящимся кверху веером, чтобы захватить кожу на большем протяжении (рис. 306). Продольные полосы укрепляются круговыми или черепицеобразными оборотами более узких полос липкого пластыря. Одним из основных требований является наложение продольной тяги не от места перелома, а на весь сегмент - от центрального до периферического конца кости. Тяга действует не на определенный участок кости (как при скелетном вытяжении), а на всю поверхность кожи поврежденного сегмента и через кожу и подкожную клетчатку передается на мышцы.
Накожное вытяжение в отдельных случаях может вызвать сдавление мягких тканей и нарушить лимфо- и кровообращение. Этот метод противопоказан при сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, у страдающих эндартериитом, у стариков. Накожное вытяжение выдерживает в течение длительного времени лишь небольшие грузы (4-5 кг). При большей тяге пластырь сползает. Поэтому накожное вытяжение применяется при переломах без смещения (в целях иммобилизации), при переломах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой тяги, после снятия скелетного вытяжения, когда необходимо еще продолжить вытяжение небольшими грузами. При переломе бедра для распределения груза пластырное вытяжение накладывают на бедро и на голень, что позволяет увеличить допустимый для пластырного вытяжения груз.
Скелетное вытяжение имеет ряд преимуществ перед накожным. Вправление и более надежное удержание отломков конец в конец, особенно на бедре, при значительно смещенных отломках и при сильных мышцах может быть достигнуто только при помощи скелетного вытяжения, допускающего применение больших грузов. Скелетное вытяжение производится за мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости (при переломах бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени) и за основание локтевого отростка (при нижних переломах плеча) (рис. 307). Тяга производится непосредственно за кость при помощи спицы, клеммы и т. д. (рис. 308). Острые концы клеммы при введении проникают только в кортикальный слой на 1-1,5 см вглубь от поверхности кости. Отрицательной стороной применения клеммы является то, что острые бранши сильно травмируют кость, клемма нередко соскальзывает. Кроме того, наложение клеммы в область локтевого отростка или бугристость большеберцовой кости технически трудно. Клемма имеет преимущества перед другими способами при вытяжении за пяточную кость.
Более широкое применение для скелетного вытяжения получила спица как наименее травматичный способ. Вместо гвоздя вводят тонкую стальную проволоку (спицу) с помощью специального направляющего аппарата (дрели). Спица, проведенная через кость, натягивается и удерживается в натянутом положении винтовыми зажимами на концах подковообразного стремени (дуги). К дуге (рис. 308) присоединяют шнур для груза, перекидывающийся через блок стандартной шины, на которой производится вытяжение.
Введение спицы производится при условиях строгой асептики. В дальнейшем необходимо внимательно следить за положением спицы в продолжение всего периода лечения. Хорошо натянутая спица позволяет применять большие грузы (до 18 кг). При появлении болей и воспалительных явлений в области спицы следует спицу извлечь и перейти на накожное вытяжение. Для исправления боковых смещений при вытяжении применяют валики, боковые петли и т. п. Добавочные тяги укрепляют на отдельных штативах или блоках, привинчивающихся к стандартной шине.
Оперативное лечение закрытых переломов костей конечностей применяется по особым показаниям, когда консервативными способами нельзя добиться лечебного эффекта. В этих случаях производится открытое вправление отломков и остеосинтез при помощи костного трансплантата или металлического гвоздя, винта, пластинки и т. д.
В последнее время получает (пока еще не широкое) распространение оперативный способ иммобилизации при переломах диафиза трубчатых костей с помощью длинного стального стержня, проводимого через весь костномозговой канал от верхнего до нижнего эпифиза. Идея этого способа лечения была выдвинута и проведена в жизнь И. К. Спижарным в 1912 г. Техника внутрикостной фиксации переломов трубчатых костей металлическим штифтом подробно разработана Я. Т. Дубровым, Г. Ф. Богдановым, К. М. Климовым, М. О. Фридланд и др.
Оправдал себя оперативный способ иммобилизации при срединных переломах бедра с помощью трехлопастного или двухлопастного гвоздя (Б. А. Петров, А. В. Каплан, С. Г. Рукосуев).
Оперативное лечение переломов показано:
- 1) при переломе коленной чашки с расхождением отломков;
- 2) при переломе локтевого отростка со смещением;
- 3) когда не удается вправить отломки ни ручными приемами, ни постоянным вытяжением;
- 4) при интерпозиции мягких тканей, не устраненной вытяжением;
- 5) при ложных суставах и неправильно сросшихся переломах.
В остальных случаях показания к оперативному лечению относительны и должны ставиться индивидуально.
С. С. Гирголав считает, что операцию при свежих переломах целесообразнее всего производить спустя неделю после травмы, когда гематома и отек уменьшатся и невозможность вправления отломков консервативным методом окончательно выяснится. После операции лечение перелома продолжают по общим правилам.
При лечении переломов нельзя ограничиться только вправлением отломков и удержанием их в правильном положении. С первых же дней необходимо позаботиться о функции конечности. Лечение переломов должно проводиться функциональным методом. При абсолютной неподвижности сломанной конечности ухудшается крово- и лимфообращение, замедляется процесс образования мозоли, образуется атрофия мышц и тугоподвижность суставов. Все это ведет в дальнейшем к временному или постоянному ограничению функции конечности. Для проведения функционального метода необходимо применение ранних активных движений без нарушения взаимного расположения отломков. Необходимо сочетать иммобилизацию с движением в свободных от фиксации суставах. Этот принцип должен быть применен при лечении переломов любым методом: вытяжением, гипсовой повязкой, остеосинтезом.
Основные положения функционального метода (восстановление анатомической формы кости, сохранение подвижности суставов, сохранение нормальной функции конечности) легли в основу при проведении лечения некоторых видов перелома методом движения (В. В. Гориневская, Е. Ф. Древинг) без всякого вытяжения (вколоченные и сколоченные переломы, перелом шейки плеча).
В течение всего периода лечения перелома проводится лечебная физкультура, гигиеническая и лечебная гимнастика, включающая главным образом активные движения. Массаж применяется в заключительном периоде лечения; в раннем периоде до наступления сращения он применяется редко. При воспалительных процессах на конечности массаж противопоказан. На последнем этапе лечения применяется механотерапия для восстановления движения в суставах. Широкое применение должна иметь физиотерапия (ионофорез кальция, диатермия, УВЧ, световые и другие тепловые процедуры и т. д.), которая ускоряет регенеративные процессы в тканях и кальцинацию костной мозоли, улучшает крово- и лимфообращение, предупреждает атрофию мышц и т. д. Большое значение имеет рациональное, богатое витаминами питание, уход за больным и трудотерапия.
Лечение больных с открытыми переломами. Первая помощь сводится к наложению на рану асептической повязки, иммобилизирующей шины, применению морфина и сердечных и бережной транспортировке. В лечебном учреждении, как правило, вводится противостолбнячная сыворотка, а при загрязненных землей ранах - и противогангренозная.
После рентгенографии перелома и обезболивания, в большинстве случаев местного, в операционной производят первичную обработку. В первичную хирургическую обработку входит удаление загрязненных и размятых мягких тканей, иссечение краев и дна раны, обработка загрязненных концов отломков, вправление отломков, обработка раны антисептиками, введение в рану антибиотиков и бактериостатических веществ (пенициллин, стрептоцид). Осколки кости удаляются только те, которые лежат свободно в окружающих тканях и не связаны ни с надкостницей, ни с мягкими тканями. Первичная обработка должна быть произведена не позднее 6-8 часов после травмы, так как за этот срок инфекция еще не успеет распространиться вглубь. Рану после своевременно ц тщательно произведенной хирургической обработки наглухо зашивают. В более поздние сроки после травмы первичная хирургическая обработка раны также показана и должна быть произведена, но рану оставляют открытой.
После обработки перелом иммобилизируют тем или другим методом и лечение проводят по тем же правилам, как и при закрытых переломах. Если отломки стоят правильно, накладывают гипсовую повязку (глухую, с окном, мостовидную). В Великую Отечественную войну оправдала себя глухая гипсовая повязка. Если имеется смещение, не устраненное при обработке, применяют вытяжение, при открытых переломах бедра - преимущественно скелетное. В некоторых случаях целесообразна комбинация вытяжения с гипсовой повязкой (открытые переломы голени). Конечности должно быть придано возвышенное положение - на стандартной шине для нижней конечности и на абдукционной шине для верхней конечности. В послеоперационном периоде с профилактической целью показано введение внутримышечно пенициллина (по 300 000 единиц и более в сутки). При развитии инфекции швы снимают и рану ведут согласно обычным правилам гнойной хирургии.
Осложнения при переломах могут быть связаны с самой травмой, а также возникнуть в процессе лечения. К тяжелым осложнениям, связанным с самой травмой, относится шок, кровотечение при повреждении соседних с переломом крупных сосудов, повреждение нервных стволов (сдавление, разрыв), тромбоз вен в связи с повреждением или сдавленней их (соблюдать осторожность при применении массажа). Очень редко наблюдается легочная эмболия за счет кровяных свертков из вен области перелома.
Не таким уж редким осложнением при переломах является жировая эмболия. Различают легочную и мозговую форму жировой эмболии. При легочной форме наблюдается одышка, цианоз, кровохаркание. Сознание сохранено. Симптомы мозговой жировой эмболии: рвота, беспокойное состояние, бред, судороги мышц, бессознательное состояние. Зрачки расширены, зрачковый рефлекс отсутствует. В отличие от шока при мозговой жировой эмболии имеется светлый промежуток от нескольких часов до нескольких дней с момента травмы. В моче и мокроте при исследовании обнаруживается жир. В целях профилактики этого осложнения имеет значение строгая иммобилизация перелома, бережный транспорт. При возникшей эмболии необходим покой не только физический, но и психический (Г. И. Турнер). Под кожу вводят морфин.
Осложнения, возникающие в процессе лечения, связаны главным образом с неправильным или несвоевременным лечением. К ним относится ложный сустав, укорочение конечности, деформация, тугоподвижность суставов и пр.
Ложный сустав образуется вследствие несращения кости на месте перелома и образования на концах отломков фиброзной ткани, которая разобщает отломки и закрывает костномозговой канал. Вследствие этого отломки остаются подвижными. Чаще всего причиной образования ложного сустава является смещение отломков, вследствие чего поверхности их не соприкасаются, расхождение отломков при чрезмерном вытяжении, недостаточная иммобилизация, интерпозиция мягких тканей, инфекция и пр.
При лечении псевдартроза вначале необходимо испробовать существующие консервативные методы, применяющиеся в случаях замедленной консолидации: поколачивание по длиннику кости или молоточком по области перелома (Г. И. Турнер) для раздражения мозоли; введение в область перелома 10-20 мл крови, взятой из вены; просверливание дрелем обоих отломков на месте перелома в нескольких направлениях (Бек) для образования костных опилок и сообщающихся с костным мозгом каналов; физиотерапию и т. д. В случае неуспеха приходится прибегать к резекции склерозированных концов кости с последующим скреплением (остеосинтез) освеженных отломков. Остеосинтез осуществляется разными методами: с помощью внутрикостномозгового костного трансплантата, одновременной внутри- и вне-костномозговой пересадкой кости, с помощью металлических пластин, винтов, гвоздей, сшиванием проволокой, шелком и пр.
