К чему снится зеленый питон. К чему снится питон

В детской и подростковой группе рак щитовидной железы является самой распространенной опухолью органов эндокринной системы. Это заболевание, встречающееся значительно реже, чем у взрослых, составляет тем не менее до 8-15% злокачественных солидных опухолей головы и шеи в детском возрасте.

В отличие от рака щитовидной железы взрослых, который изучен достаточно глубоко, большинство публикаций по данной патологии у детей носит характер сводных обобщений разных авторов. Кроме того, в эти наблюдения, как правило, включены пациенты в возрасте от 15 до 20 лет.

За последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости раком щитовидной железы у детей. Основной возраст на момент заболевания составляет 8-14 лет, то есть пик заболеваемости приходится на пре- и пубертатный период. В то же время имеются данные о возникновении рака и у детей младшей возрастной группы. Описаны семейные формы поражения раком щитовидной железы в сочетании с наследственным аденоматозным полипозом и атаксией-телеангиоэктазией. Известны также генетические синдромы (аутосомно-доминантный тип наследования), при которых дифференцированный рак щитовидной железы сочетается с липомами, остеомами, кишечными полипами и раком толстой кишки (синдром Гарднера), множественными гамартомами кожи, полипозом ЖКТ, опухолью молочных желез, кистозным поражением яичников, фибромами матки (синдром Каудена). Кроме того, возможно развитие как спорадической, так и семейной формы медуллярного рака щитовидной железы в сочетании с множественными эндокринными неоплазиями (синдром МЭН - I-II).

Наибольшее значение придается фактору дефицита йода, на фоне которого с большой частотой возникают гипотиреоз, хронический тиреоидит и узловой зоб, рассматривающиеся как предраковое заболевание. Дети и подростки являются самой уязвимой частью населения, наиболее подверженной тяжелым проявлениям дефицита йода и действию различных зобогенных факторов. По данным ЭНЦ РАМН, распространенность эндемического зоба у детей и подростков центральной части России составляет 15-25%, а в отдельных районах - до 40%.

Лучевая терапия является важным фактором развития злокачественных опухолей щитовидной железы у детей. Средний срок между лечением и развитием рака щитовидной железы составляет от 5 до 10 лет. Отмечен значительный рост рака щитовидной железы у лиц, получавших лучевую терапию на область головы и шеи по поводу таких заболеваний, как аденоиды, увеличение тимуса, а также лимфаденитов, гемангиом, лимфангиом, позднее - злокачественных опухолей в области головы и шеи и верхней части грудной клетки. Лучевая терапия в детском возрасте сопровождается опасностью развития рака щитовидной железы с частотой 2,2-4,3 случая на 100 тыс. человек.

Еще одной очень серьезной причиной возникновения рака щитовидной железы у детей является ионизирующая радиация, острое лучевое воздействие в результате применения ядерного оружия, техногенных аварий и катастроф. Поглощение короткоживущих изотопов радиоактивного йода на фоне интенсивного роста и высокой потребности в тиреоидных гормонах более выражено в детском возрасте, чем объясняется большая чувствительность щитовидной железы к облучению, чем у взрослых.

После аварии на ЧАЭС в атмосферу попало огромное количество радионуклидов, в том числе йода, цезия, плутония, криптона, стронция и т.д. Суммарная активность выброса только одного I-131 оценивается в 40-50 млн кюри. Таким образом, доза облучения населения, подвергшегося лучевому воздействию, более чем на 60% была сформирована I-131. Вначале увеличение числа случаев рака щитовидной железы расценивалось как результат проведения скрининга среди населения загрязненных территорий. Однако в последующих отчетах было показано истинное увеличение числа случаев рака ЩЖ. Достаточно сказать, что частота рака ЩЖ у детей в Белоруссии с 1985 по 1994 г. возросла в 34 раза.

По гистологическому строению среди рака щитовидной железы в детском возрасте выявляется абсолютное преобладание высокодифференцированных его форм. Наиболее часто встречается папиллярный вариант рака щитовидной железы, среди которого выделяют истинно папиллярный рак, фолликулярный вариант папиллярного рака и диффузный склерозирующий вариант. Реже развивается фолликулярный рак, представленный инвазивной и неинвазивной формами, а также медуллярный, или С-клеточный, рак. У детей, в отличие от взрослых, развитие недифференцированных форм рака щитовидной железы, является казуистическим. К редким формам поражения можно также отнести лимфосаркому, фибросаркому и некоторые другие саркоматозные перерождения щитовидной железы, описанные в виде единичных наблюдений. Высокая дифференциация опухолевых клеток при раке щитовидной железы у детей обусловливает относительно медленное его развитие и течение.

Под нашим наблюдением находились 280 детей с морфологически установленным раком щитовидной железы. Среди них было 33% мальчиков и 67% девочек. Наибольшую группу составили дети старше 7 лет - 82,5%. В 17,5% наблюдений рак выявлен в возрасте от 1 года до 6 лет.

Сроки от момента появления первых жалоб ребенка до установления диагноза составили от 1 до 30 месяцев. Средние сроки составили 9 месяцев, причем у большинства - от 8 до 24 месяцев.

Расследование анамнестических данных выявило, что 12% пациентов получали ранее лучевую терапию по поводу доброкачественных новообразований, некоторых воспалительных процессов. 15% детей были из регионов, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции. Пятеро членов семьи детей, больных раком щитовидной железы, были оперированы по поводу рака, еще 18 - по поводу различных заболеваний щитовидной железы.

В условиях НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина для диагностики рака щитовидной железы разработан и используется комплекс мероприятий, включающий в себя сбор анамнестических данных, осмотр и пальпацию щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, лучевые методы диагностики - ультразвуковое исследование органов шеи, рентгенографию органов шеи и грудной клетки, сцинтиграфию, по показаниям - рентгенографию костей скелета, прямую тиреоидолимфографию, ангиографию, компьютерную томографию шеи и верхнего средостения.

По нашим данным, эхографические исследования, которые широко используются в последние годы, имеют неоценимое значение в диагностике патологии щитовидной железы у детей, в первую очередь как скрининговые и неинвазивные, позволяющее заподозрить объемный процесс. Особенно ценно ультразвуковое исследование при непальпируемых, небольших узлах, расположенных в задних отделах щитовидной железы. При этом разрешающая способность метода является достаточно высокой, что позволяет рекомендовать его широкое применение. У 87% больных опухоль была представлена узловым образованием, при этом в 53% наблюдений это были одиночные узлы, а в 47% - множественные. В 16,5% случаев выявлено субтотальное и тотальное поражение ткани, в 20% - поражение одной доли щитовидной железы, в 28% - поражение доли и перешейка, а у 24% больных опухоль занимала большую часть одной и другой доли. Таким образом, только в 14% случаев поражение составило менее 30% ткани щитовидной железы. Увеличенные и измененные двусторонние лимфоузлы шеи были выявлены в 66% случаев.

Цветная допплерография в режиме цветного картирования и импульсной флоуметрии по скорости кровотока и типу сосудистого рисунка в узлах щитовидной железы значительно облегчают проведение дифференциальной диагностики.

Основным методом выявления метастатического поражения легких является рентгенологическое исследование грудной клетки. Параллельно возможно выявление вовлеченных в процесс медиастинальных лимфатических узлов. В нашей серии наблюдений отдаленные метастазы в легких были обнаружены у 12% первичных больных. В большинстве наблюдений имелись мелкоочаговые множественные тени (53%), реже - крупно- и мелкоочаговые или милиарная диссеминация (по 18%). При рентгенологическом исследовании органов шеи у 10% детей отмечалось смещение или сужение трахеи.

Для радиоизотопного исследования щитовидной железы у детей используется короткоживущий изотоп технеция 99mTe. По нашим данным, очаговые изменения в щитовидной железе выявлены у 89% больных раком ЩЖ, при этом одиночный очаг обнаружен у 73%, множественные - в 27% наблюдений. В 93,4% случаев поражение было представлено "холодным" очагом.

Ранее использовалась прямая тиреоидолимфография, позволявшая по дефектам накопления контрастного вещества определить размеры и расположение опухоли в щитовидной железе. В настоящее время в связи с инвазивностью и высокой лучевой нагрузкой это исследование не применяется.

Рентгенография и компьютерная томография органов шеи и верхнего средостения позволяют уточнить распространенность опухолевого поражения и метастазов, синтопию органов, более точно определиться с планируемой хирургической тактикой. У 2,6% больных выявлены значительное смещение и сдавление трахеи с сужением ее просвета и затруднением дыхания в результате инфильтративного роста опухоли щитовидной железы и метастазов.

При нарушении фонации, затруднениях дыхания необходимо провести ларингоскопию, обнаруживающую в ряде случаев вовлечение в процесс возвратного нерва или повреждение его во время предыдущих операций, врастание опухоли в стенку трахеи. В наших наблюдениях у пятерых больных в связи с распространенностью опухолевого процесса при эндоскопическом исследовании был выявлен односторонний паралич одной голосовой связки.

Исследование гормонов щитовидной железы служит для оценки ее функционального состояния. Уровень тиреоглобулина может быть повышен у пациентов с папиллярным и фолликулярным раком. После проведения тиреоидэктомии отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Высокий уровень кальцитонина указывает на медуллярный рак щитовидной железы. Во всех случаях медуллярного рака выявлен высокий уровень кальцитонина.

Обязательным методом диагностики является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием аспирата. При небольших опухолях или опухолях, расположенных в глубоких отделах щитовидной железы, исследование проводится под ультразвуковым контролем. По данным цитологии злокачественное поражение щитовидной железы возможно распознать в 90-95% случаев.

Основным методом лечения рака щитовидной железы у детей является хирургический. До настоящего времени главной проблемой остается выбор объема хирургического лечения. Действующие хирурги делятся на сторонников органосохраняющих операций и радикальных вмешательств - тиреоидэктомии. Все операции при раке щитовидной железы проводятся экстракапсулярно. Минимальным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию. При проведении операции необходим широкий доступ для адекватной ревизии всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования.

После аварии на Чернобыльской АЭС нами было проведено обследование детей в зараженных радионуклидами областях России. Аналогичные исследования с расчетом дозы облучения провели онкологи Обнинска. Выявлено значительное увеличение тиреоидной патологии в целом и рака щитовидной железы, в частности. Пик заболеваемости отмечен через 5-8 лет после аварии.

Мы проанализировали группу из 43 детей, проживавших в зараженных радионуклидами районах. В результате тщательного анализа заболеваемости раком щитовидной железы обнаружены некоторые особенности, заставившие нас пересмотреть подходы к хирургическому лечению детей с раком ЩЖ из зон радиационного заражения. Среди этих особенностей отмечено более злокачественное течение дифференцированного рака щитовидной железы у детей с более частой внутриорганной диссеминацией, опухолевой инвазией капсулы и выходом за ее пределы. Кроме того, мы констатировали, что рак стал развиваться у детей младшей возрастной группы и у мальчиков. Все это позволило считать, что ранний возраст на момент аварии на ЧАЭС и мужской пол являются факторами наибольшего риска развития папиллярного рака щитовидной железы.

В последние годы, с получением новых данных учеными Украины, Беларуси и России о более злокачественном течении рака щитовидной железы у детей из зоны чернобыльской аварии, двумя ведущими научными центрами (НИИ ДОГ совместно с МРНЦ РАМН) разработан и внедрен протокол с более агрессивным хирургическим вариантом лечения таких пациентов. По этому протоколу в настоящее время проводятся исследование и лечение всех больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях России. Во избежание тактических и стратегических ошибок протоколом предусмотрены возможность госпитализации детей и проведение хирургического лечения в специализированных научных учреждениях (МРНЦ РАМН и НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина).

Выявленные клинико-морфологические признаки рака щитовидной железы у детей из районов, зараженных радионуклидами, требуют их дополнительного изучения, оценки и подтверждения на молекулярно-биологическом уровне, объединения с данными других исследований с последующей разработкой тактики и стратегии лечения рака ЩЖ у детей.

Нами проведена работа по изучению причин повторных операций на щитовидной железе и лимфатическом коллекторе шеи. В отделении опухолей головы и шеи НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН повторно оперированы 64 ребенка. Рецидивы и метастазы возникли в 22% случаев у больных после первично проведенных оперативных вмешательств в НИИ ДОГ и в 78% случаев - в других лечебных учреждениях. Большинство повторных операций технически трудновыполнимо и влечет за собой много послеоперационных осложнений. Нами установлено, что причинами реопераций, как правило, служат неполноценное обследование, заведомо нерадикальный хирургический подход при первичных операциях, отсутствие четкой морфологической верификации диагноза, отказ от обязательной радиойодаблации всем больным после тиреоидэктомии и от проведения супрессивной гормональной терапии.

Среди осложнений оперативного лечения в 8% случаев отмечено повреждение внутренней яремной вены, в 6% - повреждение возвратного нерва, в 2% - временный послеоперационный гипопаратиреоз, в 3% - постоянный гипопаратиреоз, в 1% - повреждение трахеи и в 0,5% - пневмоторакс.

Нерадикально оперированные больные и дети с отдаленными метастазами в дальнейшем получали радиойодтерапию соответственно протоколу радиологических отделений.

Результаты лечения рака щитовидной железы зависят от стадии заболевания и адекватности лечения. Оценка 5-летней выживаемости больных указывает на благоприятный прогноз при раке щитовидной железы. Живы все пациенты с I, II и III стадией заболевания, при IV стадии - 87% больных. В перспективе речь должна идти о 100-процентном выздоровлении детей с минимальной их инвалидизацией. Такие результаты могут быть достигнуты только при своевременной диагностике, правильной тактике и адекватных хирургических вмешательствах, которые возможны в условиях детского онкологического отделения.

Владимир ПОЛЯКОВ, профессор.

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Рак щитовидной железы - злокачественное эпителиальное новообразование.

Эпидемиология . Рак щитовидной железы встречается значительно чаще у девочек в среднем соотношении 3,6: 1. Основной возраст больных на момент заболевания составляет 8-14 лет. В то же время имеются наблюдения возникновения рака щитовидной железы у детей до 3 лет жизни, что составляет около 3% наблюдений. Наибольшее количество детей (61 %) заболевает в возрасте 11-14 лет, т. е. в пубертатный период, при этом соотношение девочек к мальчикам составляет 4,6:1.

Профилактика . Необходим контроль над группами «риска», в которые отнесены дети из эндемичных по йоду районов, с гипотиреозом, гиперплазиями щитовидной железы, узловым зобом, проживающие в районах с неблагоприятной радиационной обстановкой.

Недифференцированный рак во всех случаях считается IV стадией заболевания:
- стадия IVa (Тн, любая N, М0);
- стадия IVb (T|b, любая N, М0);
- стадия IVc (любая Т, любая N, М,).

Международная гистологическая классификация
I.

Эпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные:
1) фолликулярная аденома;
2) проч.

Б. Злокачественные:
1) фол л икулярный рак;
2) папиллярный рак;
3) п лоскоклеточный рак;
4) недифференцированный рак;
5) медуллярный рак.

II. Неэпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные (фибросаркома).

III. Смешанные опухоли.
1. Карцииосаркома.
2. Злокачественная гемангиоэндотелиома.
3. Злокачественные лимфомы.
4. Тератомы.

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухолеподобные поражения.

Этиология и патогенез . Щитовидная железа детей и подростков является наиболее чувствительной к недостатку йода, радиационному воздействию. Распространенность эндемического зоба у детей центрального региона России в некоторых районах достигает 40%. Под влиянием тиреотропного гормона гипофиза на фоне развивающегося гипотиреоза появляются узловые образования в щитовидной железе, часть из которых имеет тенденцию к малигнизации. В результате аварии на атомной станции Чернобыля, приведшей к выбросу радиоактивных веществ, отмечен катастрофический рост патологии щитовидной железы у детей. По данным многих исследователей частота рака щитовидной железы у детей Белоруссии в настоящее время увеличилась в 34 раза, что свидетельствует о прямом воздействии радиации.

Описаны наблюдения высокодифференцированного рака щитовидной железы, передающегося по аутосомно-доминантиому типу наследования в виде синдрома Каудена, синдрома Гарнера сочетаний с атаксией-телеангиэктазией и наследственным аденоматозным полипозом. Медуллярный рак щитовидной железы может возникать спорадически (в 75%) или как составная часть синдромов множественной эндокринной неоплазии 2 типа. Этиологическим фактором заболеваний с синдромами множественой эндокринно йнеоплазии 2 типа являются наследуемые миссенсмутации в проонкогене RET, локализованном на длинном плече хромосомы 10.

Клиническая картина . Основным симптомом рака щитовидной железы у детей является появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы.

В начальном периоде заболевания образование имеет плотно-эластическую консистенцию и легко смещается при глотании. В то же время существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу щитовидной железы, с инфильтрацией и прорастанием окружающих тканей и обширным метастазированием.

Наличие увеличенных регионарных лимфоузлов является вторым по частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. В некоторых случаях, при длительном течении заболевания, у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недостаточность может быть связана с метастатическим поражением легочной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами, а также прорастанием опухоли возвратного нерва вызваны изменения голоса от его осиплости до афонии.

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально определялись раньше, чем изменения в щитовидной железе. Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Поражение этой группы лимфатических узлов выявляется у 84 % больных. Отдаленные метастазы выявляются у 22-30% детей. У большинства из них обнаруживается метастатическое поражение легких, реже костей.

Особый интерес представляют дети с так называемым скрытым раком щитовидной железы, когда имеется небольших размеров опухолевое поражение железы, не выявляемое возможными доступными методами исследований, а первым клиническим признаком служит «хроническая шейная лимфаденопатия». В таких ситуациях крайне необходимо знать, что причиной подобных «лимфаденопатий» может быть рак щитовидной железы, и направить усилия на его своевременную диагностику.

Диагностика . Анамнез. Высокая дифференциация опухолевых клеток при раке щитовидной железы у детей обусловливает относительно медленное его развитие и течение. Зачастую ребенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии и только спустя длительный период времени, составляющий порою 2 года и более, устанавливают диагноз первичного ракового поражения щитовидной железы и метастатического поражения шейных лимфоузлов. Дети предъявляют жалобы на ощущения дискомфорта и инородного тела при глотании пищи, неудобства при поворотах головы. Появляются деформации щитовидной железы, увеличение регионарных лимфоузлов, при длительном течении заболевания появляется затруднение дыхания, осиплость голоса.

Физикальное исследование : полный клинический осмотр, пальпация щитовидной железы и лимфатических узлов, оценка органной недостаточности.

Лабораторно-инструментальные исследования . Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния щитовидной железы применяются радиоиммунные методы определения маркеров и уровня тиреоидных гормонов. Уровень тиреоглобулина может быть повышен у больных с папиллярным и фолликулярным раками, но остается в норме при анапластическом и медуллярном. После проведения тиреоидэктомии по поводу папиллярного или фолликулярного рака отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Раково-эмбриональный антиген может быть повышен у пациентов с медуллярным раком, но более точным является определение уровня кальцитонина - специфического опухолевого маркера.

Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачественности процесса, которое достигается методом тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием аспирата. При небольших опухолях или расположенных в глубоких отделах щитовидной железы тонкоигольная аспирационная биопсия проводится под ультразвуковым контролем, что гарантирует адекватный забор материала. По данным этого исследования, злокачественное поражение щитовидной железы возможно распознать в 95-97% случаев, а в 77% наблюдений - определить морфологическую разновидность рака. Также обязательно цитологическое исследование увеличенных шейных лимфатических узлов. В редких случаях необходима открытая биопсия, чаще всего регионарных метастазов, реже - непосредственно щитовидной железы.

Лучевые методы диагностики включают УЗИ органов шеи, рентгенографию грудной клетки, в некоторых случаях рака щитовидной железы щитовидной железы с короткоживущим изотопом пертехнетрила технециея, по показаниям - ангиографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию шеи и верхнего средостения. Пораженная ткань хуже накапливает изотоп, что на сканограмме выявляется в виде «холодного» узла, который определяется в 91 % наблюдений при раковых поражениях. В некоторых случаях «теплые» и «горячие» узлы в щитовидной железе могут иметь злокачественную природу. Кроме того, рак щитовидной железы является весьма ценным при обследовании нерадикально оперированных детей и выявлении отдаленных метастазов в легких и костях, но для этого используется радиоизотоп. Метастазы и рецидивы медуллярного рака могут быть выявлены с помощью таллия, который успешно применяется для исследования органов с высокой степенью кровоснабжения, поэтому он концентрируется в щитовидной железе и в опухоли.

В некоторых случаях для определения степени распространенности опухоли, особенно при загрудинном расположении щитовидной железы и поражении верхних загрудинных лимфатическихузлов, проводится ангиография.

Этиология и патогенез . Среди причин возникновения недифференцированного рака преобладают такие, как влияние экологических факторов - ионизирующее излучение, использование гербицидов и пестицидов, продукты химических и других производств, лекарственные препараты, обладающие тератогенным и канцерогенным эффектом, не отрицается также наличие иммунодефицита и генетические факторы, на что указывают наблюдения развития раковых опухолей носоглотки в кругу одной семьи.

Одной из причин, обусловливающих высокую частоту недифференцированного рака носоглотки, многие исследователи называют наличие герпесоподобного вируса Эпштейна-Барр, антитела к которому определяются в 100 % случаев этого типа рака именно носоглоточной локализации. Титр антител к вирусу Эпштейна-Барр у больных раком носоглотки в 4 раза выше, чем у здоровых, и в 3 раза выше по сравнению с раком других локализаций.

Клиническая картина . Ведущими местными симптомами при раке носоглотки являются выраженные в различной степени расстройства носового дыхания, чаще двусторонние, выявляемые у всех детей. В связи с неправильной интерпретацией клинических данных детям проводится неадекватная противовоспалительная, антибактериальная и физиотерапия. В некоторых случаях прибегают к удалению «аденоидов». Все это приводит к значительной запущенности опухолевого поражения.

Для недифференцированного рака носоглотки характерно быстрое, агрессивное течение, с инфильтрирующим ростом и вовлечением в процесс окружающих анатомических структур. С ростом опухоли появляются слизистые и гнойные выделения из носа, а с присоединением вторичной инфекции и в далеко зашедших стадиях заболевания - иyорозный запах, примесь крови и некротические массы.

Изъязвление и распад опухоли вызывают периодические спонтанные носовые кровотечения. При передней риноскопии в задних и верхних отделах полости носа можно обнаружить опухолевые массы. Появляется деформация в области наружного носа, проекции околоносовых пазух. Рост опухоли в ротоглотку вызывает смещение кпереди и асимметрию мягкого неба, гнусавый оттенок голоса, при больших размерах - затруднение дыхания.

При первичной локализации опухоли на боковой стенке носоглотки, уже в раннем периоде отмечается снижение слуха на стороне поражения. Отоскопическая картина соответствует при этом хроническому тубоотиту. Обладая выраженным местнодеструирующим ростом, недифференцированные раки носоглотки в ряде случаев вызывают разрушение костей основания черепа, при этом выявляется поражение нескольких пар черепно-мозговых нервов с соответствующей симптоматикой, головные боли в результате гипертеизионного синдрома.

Потенцией к метастазированию обладает около 90% недифференцированных раков, причем в 70-75% случаев вовлекаются регионарные шейные лифоузлы, а в 20-25 % - имеется обширное сочетанное метастазирование с поражением регионарных лимфоузлов, легких, печени, костей, мягких тканей.

В большинстве случаев метастазы появляются в течение первого месяца заболевания. Более 95 % детей до начала противоопухолевой терапии имеют III и IV стадии заболевания, с учетом объективных трудностей диагностики и поздней обращаемости. Даже при своевременном обращении к врачу с уже выраженными клиническими симптомами диагноз подтверждается только у 15-20% больных, остальные пациенты получают неадекватное лечение.

Диагностика . Анамнез. В одних случаях начальный период заболевания протекает как острое респираторное заболевание с насморком, кашлем, подъемом температуры. В других - на фоне полного здоровья появляются местные признаки опухолевого поражения: затруднение носового дыхания, выделения из полости носа, гнусавость, в дальнейшем головные боли, носовые кровотечения, снижение слуха, деформации в области ротоглотки, лица и шеи, затруднение дыхания, черепно-мозговые и офтальмологические расстройства.
Физикальное исследование. Полный клинический осмотр с измерением росто-весовых показателей, отоларингологический осмотр с оценкой органной недостаточности.

Лабораторно-инструментальные исследования. При рентгенологическом обследовании (боковая, аксиальная и полуаксиальная краниография) удается выявить инфильтративный рост опухоли, объем мягкоткаиного компонента, его распространенность, заинтересованность пограничных с носоглоткой структур, деструкцию костей лицевого скелета и черепа.

Компьютерная томография обладает значительно более высокой информативностью при выявлении небольших новообразований, особенно при проникновении в крылонебную и подвисочную ямки, точностью определения их распространенности, выявлении деструкции костей, внутричерепного роста опухоли.

Крайне ценным и важным методом диагностики является эндоскопическое исследование носоглотки или эпифарингоскопия. Эндоскопия позволяет детально обследовать все стенки носоглотки, выявить направление роста опухоли и, что самое ценное, провести прицельную биопсию для морфологического подтверждения диагноза. При недифференцированном раке носоглотки отмечается экзофитная форма роста опухоли с изъязвлением поверхности, опухоль чаще всего локализуется на боковых стенках носоглотки, инфильтрируя и распространяясь по ним в ротоглотку и даже в гортаноглотку, реже поражается изолированно купол носоглотки. При росте новообразования кпереди опухолевые массы определяются при эндоскопическом осмотре в полости носа.
Прицельная биопсия позволяет надеяться на более точный морфологический ответ и тем самым ускорить начало лечения больного. Кроме того, в процессе лечения возможно повторное обследование детей для контроля и оценки динамики опухолевого процесса.

УЗИ шеи используется для выявления вторичных изменений в регионарных лимфатических узлах и в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения. Проведение рака шейки матки с цитратом галлия (Ga-67) помогает в установлении диагноза, в определении степени местной распространенности новообразования и позволяет выявить метастатическое поражение лимфоузлов.

Цитологическое и морфологическое исследования завершают комплексную диагностику. С учетом того, что довольно часто появление метастатически измененных лимфоузлов на шее является первым симптомом рака носоглотки, то и материал для исследования получают при пункции или биопсии шейного лимфоузла, и только после морфологического заключения устанавливается правильный диагноз. При отсутствии метастазов проводится пункция и биопсия опухоли носоглотки.

Дифференциальная диагностика . Часто встречающиеся воспалительные процессы в носоглотке у детей (ринофарингиты, аденоидиты) имеют сходную симптоматику со злокачественными новообразованиями, не имеющими патогномоиичных признаков при первичной локализации в носоглотке. Кроме того, большое количество лимфаденопатий различной этиологии с локализацией на шее приводит к еще большим трудностям в диагностике и дифференциальной диагностике опухолевых поражений и, как следствие, к их высокой запущенности. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими злокачественными новообразованиями, поражающими носоглотку: неходжскинская лимфома, рабдомиосаркома, а также с юношеской ангиофибромой, имеющих сходные клинические признаки.

Показания к консультации других специалистов: необходимо проведение тщательного инструментального оториноларингологического осмотра (эндоскопическое исследование - эпифарингоскопия), консультация невролога.

Лечение . Цель - улучшение выживаемости больных.

Показания к госпитализации: проведение интенсивная химиотерапия и Лучевая терапия.

При планировании лечения следует учитывать стадию заболевания и степень местной распространенности опухолевого поражения. Хирургические вмешательства на первичном очаге для лечения этой патологии у детей не применяются. При наличии остаточной опухолевой ткани в регионарных лимфатических узлах шеи в некоторых случаях выполняется одно- или двусторонняя шейная лимфодиссекция. Основными методами лечения являются химиотерапия и лучевая терапия. Для лекарственного лечения используются схемы химиопрепаратов, включающих такие средства, как винбластин, винкристин, циклофосфан, блеомицин, доксорубицин.

Курсы химиотерапии проводятся с интервалом в 3-4 нед., всего 8-10 курсов в зависимости от чувствительности опухоли и достигнутого эффекта.

Вторым этапом лечения является лучевая терапия, которая проводится на первичную опухоль и шейно-надключичные лимфоузлы с двух сторон разовой дозой 2 Гр 5 дней в неделю до суммарной очаговой дозы 50-55 Гр. При отсутствии чувствительности опухоли к первой линии химиотерапия, а также при рецидивах рака носоглотки используется комбинация доксорубицина и циспалатина, а также применяются схемы, включающие такие препараты, как ифосфамид, идарубицин, этопозид, карбоплатин, дактиномицин, дакарбазин, 5-фторурацил, паклитаксел и др.

Дальнейшее ведение . После окончания лечения необходимо динамическое наблюдение онколога в течение первого года 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в 6 мес. Обследование должно включать компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию основания черепа, носоглотки, шеи, эндоскопический осмотр носоглотки, рака шейки маткикостной системы и мягких тканей.

Щитовидная железа – одна из наиболее важных желез внутренней секреции, оказывающих прямое действие на состояние здоровья ребенка и его самочувствие. Даже незначительные нарушения в ее функциональной активности приводят к развитию нарушений со стороны других желез (гипофиз, гипоталамус), метаболических процессов в организме, изменению настроения и внешнего вида.

В данной статье рассмотрим, какие заболевания щитовидной железы чаще всего встречаются у детей.

Общие сведения о щитовидной железе

УЗИ щитовидной железы - информативный метод диагностики заболеваний этого органа.

трийодтиронин;
тироксин;
кальцитонин.

Первые два из них участвуют в регуляции созревания и роста органов и тканей, метаболических процессов в организме. Кальцитонин участвует в развитии костной системы и регулирует обмен кальция. Для образования тиреоидных гормонов необходимы йод и тирозин (аминокислота).

Для оценки функции ЩЖ используется лабораторное определение содержания гормонов в крови ребенка. Допустимые нормы содержания гормонов в крови зависят от возраста детей. При подозрении на патологию определяют сначала содержание ТТГ – тиреотропного гормона, вырабатываемого гипофизом и регулирующего образование тиреоидных гормонов. Если при этом выявляются отклонения, тогда определяют другие гормоны: Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин).

При некоторых заболеваниях важным является обнаружение в крови антител (антитироглобулина и антитиропероксидазы). Из инструментальных методов используются УЗИ, термография, МРТ (магнито-резонансная томография), биопсия.

Причины заболеваний щитовидной железы

Нарушения функции ЩЖ (избыток или недостаток гормонов) появляются при ее заболеваниях. Эти нарушения функции приводят к развитию различных заболеваний у детей.

Причин для возникновения заболеваний ЩЖ много:

плохая экологическая ситуация;
некачественная пища;
недостаток йода в продуктах и воде;
дефицит селена в организме;
инфекции;
аутоиммунные заболевания;
киста протоков железы.

Помимо заболеваний, на активность ЩЖ оказывают прямое влияние гормоны гипофиза и гипоталамуса (отделы головного мозга). В свою очередь и ЩЖ влияет на их гормональную активность.

Виды заболеваний щитовидной железы у детей

К заболеваниям ЩЖ у детей относятся:

гипотиреоз: первичный (врожденный и приобретенный) и вторичный;
тиреоидит (острый, подострый и хронический);
диффузный зоб (базедова болезнь);
узловой зоб;
киста щитовидной железы;
болезни ЩЖ у новорожденных.

Гипотиреоз

При гипотиреозе уровень гормонов щитовидной железы в крови ребенка, как правило, снижен.

Гипотиреоз относится к эндокринным заболеваниям, возникающим у детей вследствие сниженной функции ЩЖ. Гипотиреоз может быть первичным и вторичным. При первичном гипотиреозе дефицит гормонов ЩЖ связан с процессом непосредственно в самой железе. При вторичном гипотиреозе дефицит гормонов связан с нарушениями функций гипофиза или гипоталамуса.

Различают такие виды первичного гипотиреоза:

врожденный: связан с пороком внутриутробного развития железы или нарушением выработки тиреоидных гормонов;
приобретенный: развивается при дефиците йода в питании ребенка, после воспалительного процесса в железе, при радиоактивном ее поражении или после оперативного вмешательства на этом органе.

Врожденный гипотиреоз у младенцев обусловлен такими нарушениями:

гипоплазия (недоразвитие) ЩЖ;
аплазия (полное отсутствие) железы вследствие мутаций;
дефект ферментов, участвующих в выработке тиреоидных гормонов;
недостаток йода в материнском организме.

Причиной вторичного гипотиреоза является снижение выделения тиреотропного гормона в результате:

родовой травмы;
менингоэнцефалита (воспаления оболочек и вещества мозга);
травмы головного мозга;
(гипоталамо-гипофизарной области).

Врожденный гипотиреоз (кретинизм), согласно статистике, встречается у одного новорожденного из 4000. Причем у мальчиков он отмечается вдвое реже, чем у девочек. Дефицит тиреоидных гормонов оказывает влияние на рост всех органов, но в большей степени поражается головной мозг.

Признаки заболевания появляются у младенцев с первых дней жизни: понижение температуры тела, сонливость, снижение аппетита, замедление ритма сердечных сокращений.

В последующие недели отчетливо проявляются и другие симптомы: медленное развитие и рост, снижение тонуса мышц, сухость кожи, замедление рефлексов. Может появиться . Характерен также замедленный рост зубов.

Начатое на этом этапе лечение позволяет избавиться от большинства из этих проявлений, кроме повреждений головного мозга. Хотя умственное развитие ребенка зависит от возраста, в котором было начато лечение гормонами: если младенец получает лечение с первого месяца жизни, то интеллект его может и не пострадать.

При выявлении гипотиреоза лечение начинают немедленно. Если лечение начато после 1-1,5 месяцев, то изменения в головном мозгу будут необратимыми. В этом случае патология приведет к умственной отсталости и нарушению физического развития: низкорослость у таких детей сочетается с непропорциональностью частей тела, глухонемотой и психической неполноценностью.

Приобретенный гипотиреоз может сочетаться с поражением других желез (паращитовидной, поджелудочной, надпочечников, половых желез). Эти поражения аутоиммунной природы диагностируются, как первичная полиэндокринная недостаточность. Иногда у таких пациентов имеются и другие заболевания с аутоиммунным механизмом развития (пернициозная анемия, и др.).

При аутоиммунных процессах в результате нарушений в иммунной системе в организме вырабатываются антитела против клеток ЩЖ, что приводит к ее поражению и недостаточному синтезу гормонов.

При гипотиреозе нарушаются все виды метаболизма (обмена веществ), что ведет к значительному отставанию не только физического, но и умственного развития ребенка. Иногда заподозрить это состояние можно по плохой успеваемости ребенка, невозможности усвоить школьную программу.

Клинические симптомы гипотиреоза:

общая слабость;
плохой сон;
повышенная утомляемость;
задержка роста и укорочение конечностей;
задержка полового созревания; но имеются случаи и раннего полового созревания в 7-12 лет;
у девочек отмечаются нарушения менструального цикла;
повышение массы тела;
снижение памяти;
типичный вид лица: одутловатость, широкая переносица, увеличение губ и языка, далеко отстоящие глаза, бледность и отечность лица (микседема);
сухость кожных покровов;
волосы тусклые и ломкие;
отеки конечностей;
нарушение координации движений;
нарушение сердечного ритма (перебои);
колебания кровяного давления (дистония);
высокое содержание холестерина в сыворотке крови;
подавленное настроение, безразличие, депрессия;
запоры.

Масса головного мозга может уменьшаться, так как нервные клетки претерпевают дистрофические изменения. Доминирует задержка умственного развития. В дальнейшем проявляется олигофрения (умственная отсталость) в разной степени выраженности. Ребенок не интересуется играми, ему сложно усвоить что-либо новое, чему-то научиться, заниматься спортом. Все больше и больше малыш отстает в общем развитии.

Лицо ребенка с гипотиреозом (лицо кретина) может напоминать лицо при болезни Дауна. Но для болезни Дауна характерны: разрез глаз (монголоидный), нормальный вид волос и кожи, разболтанность суставов, пятна Брушфилда на радужке глаз.

Клинические признаки гипотиреоза в значительной степени зависят от возраста ребенка на момент возникновения недостатка тиреоидных гормонов. Но на первом плане – задержка развития, умственного и физического. Чем старше ребенок в момент начала заболевания, тем меньше будет выражено отставание в развитии.

При тяжелых и длительных состояниях гипотиреоза имеются нарушения в работе всех органов и систем. В случае отсутствия лечения возможен летальный исход.

При гипотиреозе проводится заместительное лечение Тиреоидином в течение всей жизни. Помимо этого, проводятся курсы лечения Церебролизином, витаминными препаратами. Для коррекции задержки развития применяются лечебная педагогика и лечебная физкультура. ЛФК предупреждает и устраняет деформации опорно-двигательной системы, улучшает обмен веществ, нормализует работу пищеварительного тракта.

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) у детей

Причины гипертиреоза могут быть различны, но проявления его одинаковы вне зависимости от причины.

Тиреотоксикоз – заболевание, связанное с избыточным уровнем в организме ребенка тиреоидных гормонов. Болезнь развивается чаще у детей от 3 до 12 лет и не зависит от пола ребенка.

Причинами гипертиреоза могут быть:

повышенная функция ЩЖ в виде избыточного образования и секреции гормонов Т4 и Т3;
деструкция клеток железы и выделение ранее синтезированных гормонов Т4 и Т3;
передозировка синтетических гормональных препаратов (тиреоидных гормонов);
передозировка йодистых препаратов.

Повышение функциональной активности ЩЖ бывает;

автономным: при опухолях железы (аденоме или карциноме) или при синдроме Олбрайта (сущность и описание синдрома см. ниже); опухоли ЩЖ у детей развиваются редко;
связанным со стимуляцией функции ЩЖ гормонами гипофиза.

Синдром Олбрайта заключается в развитии одного или многих аденоматозных узлов в ткани железы с повышенной функцией. Клинические проявления синдрома: кроме нарушения развития (дисплазии) скелета, отмечается пятнистая пигментация кожи и повышение активности желез внутренней секреции (паращитовидных и половых желез, надпочечников).

В результате этих поражений, кроме гипертиреоза, могут отмечаться: синдром Кушинга (заболевание, связанное с избыточным количеством гормонов коры надпочечников), акромегалия (заболевание гипофиза с увеличением стоп, кистей, лицевого черепа), раннее половое развитие.

Гипертиреоз у новорожденных (неонатальный гипертиреоз) отмечается крайне редко (1 случай на 30000 новорожденных). Он развивается в 7 раз реже, чем врожденный гипотиреоз. Состояние не зависит от пола ребенка. Иногда при этом рождаются недоношенные дети. Гипертиреоз в этом случае связан с попаданием в организм ребенка антител, стимулирующих синтез гормонов ЩЖ, из организма матери, страдающей базедовой болезнью. В организме младенца эти антитела также вызывают избыток гормонов.

Обычно этот вид гипертиреоза не тяжелый и не требует лечения, так как чаще всего антитела выводятся из детского организма за 2-3 месяца самостоятельно. В крайне редких случаях, при очень высоком титре антител, может развиться острый тиреотоксикоз, требующий лечения для подавления синтеза гормонов. Изредка врожденный (неонатальный) гипертиреоз сохраняется на протяжении нескольких лет.

При гипертиреозе новорожденных у детей отмечаются такие признаки: увеличение ЩЖ, беспокойство, повышенная двигательная активность и возбудимость младенца на звук или свет, повышенная потливость, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки; может появляться лихорадка, учащенные дыхание и сердцебиение.

Может возникать желтушность кожных покровов и мелкоточечные кровоизлияния, учащенный стул. Глаза ребенка широко открыты, как бы выпучены (экзофтальм). Росто-весовые показатели при рождении у младенца снижены за счет задержки внутриутробного развития. Прибавка в весе незначительная, хоть малыш и хорошо сосет грудь. В крови снижается число тромбоцитов и протромбина.

Клинические проявления заболевания выявляются уже после рождения, иногда они проявляются на 3-7 день, а иногда позже – в 1 или даже в 1,5 мес.

Обычно неонатальный гипертиреоз в лечении не нуждается, проявления его постепенно исчезают. Иногда при транзиторном гипертиреозе назначают бета-блокаторы и йодид калия для подавления выделения ранее образованных гормонов.

Только в некоторых тяжелых случаях применяются препараты, подавляющие синтез тиреотропных гормонов. Такое лечение безопасно для младенцев. За короткое время с помощью этих препаратов удается устранить симптомы гипертиреоза.

Гипертиреоз может быть симптомом таких поражений щитовидной железы, как болезнь Грейвса (базедова болезнь) и тиреоидит (воспаление ткани щитовидной железы), развивающийся по разным механизмам. Гипертиреоз при болезни Грейвса связан со стимуляцией тиреотропных рецепторов антителами к этим рецепторам. Болезнь Грейвса – самая частая причина (95%) гипертиреоза у детей. Подробное описание этих заболеваний см. ниже.

Независимо от причины, вызвавшей повышенную функцию ЩЖ, тиреотоксикоз имеет такие основные клинические симптомы:

учащение сердцебиений;
повышение кровяного давления;
увеличение ЩЖ;
повышение потливости;
агрессивность и раздражительность, частая смена настроения;
нарушение сна;
плохой аппетит;
слабость и быстрая утомляемость;
глазные симптомы: двоение в глазах, чувство давления за глазными яблоками, ощущение песка в глазах, «выпячивание» глазных яблок (в запущенных состояниях);
ощущение дрожи в теле;
подергивание век;
учащенное мочеиспускание ночью;
нарушение у девочек менструального цикла;
повышение или снижение веса тела ребенка.

Согласно существующей классификации, различают тиреоидиты:

острый (негнойный и гнойный);
подострый (вирусный);
хронический тиреоидит Риделя (фиброзный) и тиреоидит Хашимото (лимфоматозный аутоиммунный).

Острый тиреоидит может быть вызван любой острой или хронической инфекцией (ОРЗ, ангина, скарлатина, туберкулез, грипп и др.). Причиной воспаления может стать также травма, отравление свинцом или йодом, а иногда причину заболевания не удается установить.

Начало воспаления может быть незаметным, медленным. Появляется боль в области шеи и при глотании, слабость, осиплость голоса. Температура может оставаться нормальной. И только спустя несколько дней (иногда недель) появляется увеличение железы в размерах, резкая болезненность ЩЖ.

Повышается температура, усиливаются проявления интоксикации (слабость, тошнота или рвота, потливость, головная боль). Глотание или движения головой усиливают боль в области плотной на ощупь железы. Увеличиваются шейные лимфоузлы. В крови повышается число лейкоцитов, отмечается ускоренная СОЭ.

На начальном этапе заболевания функция ЩЖ повышена, то есть развивается гипертиреоз, а затем могут отмечаться преходящие признаки гипотиреоза.

Маленькие пациенты выздоравливают спустя 1 или 1,5 мес., но могут возникать рецидивы. Полное восстановление функции железы может занять до 6 месяцев.

Кроме гладкого течения, возможны случаи тяжелого, молниеносного течения, в результате которых может развиваться нагноение железы. Гнойник может вскрываться через кожные покровы наружу, но может вскрыться и в пищевод, трахею или средостение. Гнойный тиреоидит может закончиться фиброзом железы с развитием гипотиреоза.

Принципы лечения острого тиреоидита:

постельный режим;
антибиотикотерапия до 3-4 недель;
при гипотиреозе – назначение гормона L-тироксина;
дезинтоксикационная терапия;
симптоматическое лечение (болеутоляющие, сердечные препараты, снотворные средства по показаниям);
витаминотерапия;
хирургическое лечение при гнойных процессах;
диетотерапия (дробное питание, жидкая пища).

Подострый тиреоидит называют еще гранулематозным, он редко встречается у детей. Развивается зачастую после вирусных инфекций ( , паротита), поэтому предполагают вирусную его природу. После этих заболеваний в крови обнаруживают аутоантитела, которые разрушают ткань ЩЖ, образуя бугорки (гранулемы) из гигантских клеток.

Проявлениями подострого тиреоидита являются увеличенная, болезненная железа, повышенная температура, симптомы интоксикации. Боли отдают в затылок, в околоушную область.

В процессе заболевания гипертиреоз с характерными для него проявлениями сменяется (в результате истощения синтеза гормонов) симптомами гипотиреоза; содержание тиреотропных гормонов снижается.

В лечении подострого тиреоидита применяются и препараты пиразолонового и салицилового ряда. Антибиотики применяются только при использовании глюкокортикоидов.

На стадии гипертиреоза препараты для подавления функции железы не применяют, так как повышенный уровень гормонов связан не с повышенным синтезом, а с высвобождением ранее образованных гормонов при разрушении ткани самой железы.

Так как гипотиреоз при этом процессе имеет преходящий характер, то тиреоидные гормоны также не применяются.

Зоб Риделя имеет еще название хронический (фиброзный) тиреоидит. У детей редко встречается. В железе происходит разрастание плотной соединительной ткани (фиброз). Развивается заболевание незаметно. На шее появляется безболезненное деревянистой плотности образование за счет увеличения железы. Лимфоузлы при этом не увеличиваются, кожа над выпячиванием не изменена. При длительном процессе может нарушаться дыхание, глотание; появляется осиплость голоса, иногда сухой кашель за счет сдавливания или смещения пищевода и трахеи.

Общее состояние детей не страдает. Функции ЩЖ остаются нормальными.

Лечение хирургическое: удаляется часть железы и перешеек ее, чтобы исключить сдавливание трахеи.

Тиреоидит Хашимото (хронический аутоиммунный)

В детском организме лимфатическая система более активна, чем у взрослых. Вследствие этого у детей чаще развиваются аутоиммунные процессы. Щитовидная железа имеет единое с глоточными миндалинами лимфатическое кольцо, поэтому на фоне хронического тонзиллита в ней развивается воспалительный процесс.

Имеет значение генетическая предрасположенность к аутоиммунным процессам. Семейная предрасположенность отмечается у 65% детей, причем по материнской линии в 3 раза чаще. Сбой в иммунитете может спровоцировать перенесенная вирусная инфекция, некоторые лекарственные препараты, травма. Но до конца причина возникновения заболевания не изучена.

Вырабатываются антитела к клеткам самой ЩЖ, которые воспринимаются как чужеродные, в результате чего происходит деструкция ткани. При повреждении клеток высвобождается значительное количество ранее синтезированных гормонов, что приводит к временному гипертиреозу с соответствующей симптоматикой. Эта фаза заболевания длится не более 6 месяцев. В дальнейшем же функция ЩЖ снижается, и развивается гипотиреоз.

Тиреоидит Хашимото может развиться в любом возрасте, но его симптомы проявляются постепенно, и на ранних этапах выявить заболевание трудно. Чаще заболевают дети в подростковом возрасте, реже – в дошкольном. Девочки болеют в 4-5 раз чаще мальчиков. Первым признаком часто бывает внезапно обнаруженное замедление роста. Нередко снижается успеваемость у ребенка.

На шее появляется выпячивание (зоб), отмечаются также повышенная утомляемость, сниженная активность ребенка, нарастание массы тела, сухость кожи, запоры. ЩЖ может быть при прощупывании болезненной. В 5-10% случаев (при атрофической форме) зоб не развивается. Диагностика основана на появлении зоба.

По классификации ВОЗ выделяют такие размеры зоба:

0 степень – ЩЖ не увеличена, т.е. нет зоба;
I cтепень – ЩЖ больше, чем дистальная (концевая) фаланга большого пальца осматриваемого ребенка, но не видна на глаз;
II cтепень – увеличенная железа и прощупывается, и видна невооруженным глазом.

У детей чаще отмечается зоб II степени. Поверхность железы может быть неровной; сама железа плотная или эластическая на ощупь, двигается при глотании.

Тиреоидит Хашимото может являться одним из проявлений полиэндокринного аутоиммунного синдрома, то есть сочетаться с поражением разных желез внутренней секреции.

Для диагностики используют различные методы: определение уровня в крови тиреоидных гормонов и титров тиреоидных антител, УЗИ, тонкоигольную биопсию (наиболее точный метод).

Эффективное лечение не разработано. При болезненных ощущениях применяется нестероидная противовоспалительная терапия. Об эффективности иммуномодулирующей терапии убедительных данных нет. На стадии гипертиреоза используют β-адреноблокаторы и седативные препараты.

В случае тяжелого проявления тиреотоксикоза назначают Метизол. В стадии гипотиреоза применяется L-тироксин (при этом регулярно контролируется уровень гормонов). При больших размерах зоба проводится хирургическое вмешательство: удаление части, доли железы.

Болезнь Грейвса, или базедова болезнь – диффузный токсический зоб – одно из аутоиммунных поражений ЩЖ, при котором образуются антитела, связывающиеся с рецепторами тиреотропных гормонов. В результате синтез гормонов увеличивается, ЩЖ увеличивается в размерах.

Дети болеют в основном в подростковом возрасте (чаще от 10 до 15 лет), причем девочки заболевают в 8 раз чаще мальчиков. В некоторых случаях базедова болезнь может сочетаться с другими болезнями аутоиммунной природы (витилиго, и некоторыми другими).

Клиническая картина базедовой болезни у детей может быть весьма разнообразной. Помимо увеличения ЩЖ, проявляются явления тиреотоксикоза с поражением многих органов и систем:

Со стороны нервной системы: частая смена настроения, плаксивость, раздражительность, плохой сон, беспокойство, быстрая утомляемость. У некоторых детей появляются некоординированные движения, подергивания, дрожание пальцев, языка, век. Могут отмечаться потливость, повышенная температура тела.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: приступообразные сердцебиения, чувство пульсации в подложечной области, в голове и конечностях; может нарушаться ритм сердечной деятельности. Учащение пульса – постоянный и ранний симптом болезни – сохраняется и во сне. Систолическое кровяное давление повышается, а диастолическое снижается. В случае длительного течения болезни появляются изменения на ЭКГ и расширяются границы сердца.
Со стороны пищеварительного тракта: жажда, повышенный аппетит, жидкий стул, увеличение печени. При этом отмечается быстрое и значительное похудание ребенка.
Глазные симптомы: двухсторонний экзофтальм («выпячивание» глаз) с широко раскрытыми глазами, пигментация, отечность и дрожание век, редкое мигание, усиленный блеск глаз.

При базедовой болезни ЩЖ увеличивается всегда. Но степень ее увеличения различна, и это не определяет степень тяжести заболевания.

Степени увеличения ЩЖ:

I степень – прощупывается перешеек железы, но она не видна на глаз при осмотре;
II степень – железа становится видной при глотании;
III степень – при осмотре железа четко видна, она полностью заполняет промежуток между мышцами шеи;
IV степень – железа резко увеличена в стороны и вперед;
V степень – размеры железы очень большие.

Увеличенная железа может сдавливать трахею и пищевод, вызывая при этом нарушение глотания, дыхания; голос становится осиплым.

При прощупывании железы можно ощутить пульсацию, при прослушивании – услышать шумы. Чаще отмечается диффузное равномерное увеличение железы, реже – с наличием узлов. При наличии узлов необходимо обязательное сканирование железы, чтобы исключить наличие кисты или раковой опухоли.

Диагностика при выраженной симптоматике не представляет труда. Подтверждением диагноза служит увеличение уровней Т3 и Т4, а также йода в крови, повышенная активность железы при сканировании.

Болезнь Грейвса в детском возрасте может иметь легкую, среднетяжелую и тяжелую форму. В случае благоприятного течения заболевание длится не менее одного-полутора лет. Наслоение любой инфекции способствует нарастанию симптомов тиреотоксикоза.

Для неблагоприятного развития заболевания характерно возникновение тиреотоксического криза. Спровоцировать криз могут стресс, инфекционное заболевание, физическая нагрузка. Криз может развиться и после операции по удалению части железы без подготовки (без устранения тиреотоксикоза).

У детей такой криз проявляется значительными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы: резким повышением кровяного давления, учащением пульса. Повышается также температура тела, развивается двигательное беспокойство, обезвоживание организма и надпочечниковая недостаточность. Состояние может ухудшаться вплоть до развития комы и даже смертельного исхода.

Лечение хронического тиреоидита

Лечение детей с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания проводят в стационаре. Постельный режим следует соблюдать около месяца. В рацион включают продукты, содержащие витамины и богатые белками.

С целью угнетения выработки тиреоидных гормонов назначается Мерказолил в необходимой суточной дозе на полтора-два месяца. В последующем дозу препарата постепенно снижают до поддерживающей суточной дозы. Поддерживающую терапию проводят от 6 до 12 месяцев.

Помимо Мерказолила, могут применяться другие препараты, такие, как Пропилтиоурацил, Карбимазол. Врач при некоторых ситуациях может назначать сочетание гормонозаместительных препаратов и лекарственных средств, подавляющих активность ЩЖ. В редких случаях для детей применяют радиоактивный йод.

Кроме того, проводят симптоматическое лечение (гипотензивными препаратами, седативными средствами, витаминными комплексами).

Детей с легкой формой базедовой болезни лечат амбулаторно. Назначают препараты йода (Дийодтирозин) повторными 20-дневными курсами с 10-дневными интервалами между ними. Такое лечение не всегда эффективно: в связи с развитием устойчивости к лечению могут возникать рецидивы.

В этих случаях также применяют Мерказолил, но суточные дозы назначают меньше и курсы лечения короче, чем при среднетяжелой или тяжелой форме.

В случае отсутствия эффекта от проведенного в течение года консервативного лечения проводится оперативное вмешательство. Однако хирургическое лечение также не исключает возникновения рецидивов заболевания. Кроме того, последствием при субтотальном удалении железы может быть развившийся гипотиреоз, что потребует применения заместительной гормональной терапии пожизненно.

К школьным занятиям после стационарного лечения детей допускают не ранее 1 или даже 1,5 мес. с освобождением их от физических нагрузок и дополнительным выходным днем.

К мерам профилактики тиреотоксикоза относится наблюдение педиатра при увеличении щитовидной железы с сохраненной ее функцией, особенно, если ребенок имеет семейную предрасположенность к заболеванию. Таким детям следует проводить курсы общеукрепляющей терапии, санировать очаги всех хронических инфекций.

Эндемический зоб

Зоб в детском возрасте встречается редко. Чаще развивается эндемический зоб, связанный с недостаточным содержанием йода в данной местности в воде и в получаемых ребенком продуктах. Гормональная активность железы при этом практически не нарушается. Основным проявлением является увеличение железы, что проявляется в виде выпуклого образования на шее. При ультразвуковом обследовании обнаруживают измененную структуру ЩЖ.

Лечение заключается в назначении препаратов йода и употреблении йодированных продуктов.

Узловой зоб

Узлы при узловом зобе могут быть обнаружены пальпаторно или во время проведения УЗИ.

Узловой зоб является понятием собирательным, включающим наличие образований в щитовидной железе, отличающихся от ткани самой железы по структуре, составу и строению. Узлы представляют собой опухолевые образования: злокачественные и доброкачественные. Точный диагноз можно установить только на основании результатов обследования.

Причиной появления узлов может быть стресс, токсические воздействия, недостаток йода в организме. Имеет значение и семейная предрасположенность к поражению железы. Узлов может быть несколько. Они могут иметь разную плотность. Размеры также могут варьироваться от 1 см до столь крупных размеров, что у ребенка затрудняется дыхание.

Чаще всего узлы безболезненны. Доброкачественные узлы не причиняют существенного вреда организму, в отличие от злокачественных, имеющих склонность к росту и метастазированию.

Иногда дети ощущают комок в горле, затруднения при дыхании. При появлении любого из перечисленных проявлений надо обращаться к врачу. Для уточнения характера узла проводится обследование. Ультразвуковое исследование помогает обнаружить на ранней стадии все узлы.

Иногда проводят и другие исследования (магниторезонансную томографию, компьютерную томографию, тонкоигольную аспирационную биопсию).

Главной опасностью узлов является возможность их перерождения в злокачественные образования. Поэтому обязательным является систематическое наблюдение врача. Если узел небольшой, то проводится ежеквартальный УЗИ-контроль за узлом.

Вопрос о лечении решается только после уточнения диагноза. При больших размерах узла проводится оперативное вмешательство. Но оно может оказаться неэффективным, так как узлы могут образовываться снова, если не устранена причина их возникновения. Кроме того, после удаления доли железы может развиться гипотиреоз и необходимость в пожизненном применении гормональных препаратов.

Узлы больших размеров могут привести и к гипертиреозу, если они вырабатывают и выделяют гормоны наравне с самой железой. Узлы могут спровоцировать также развитие других заболеваний ЩЖ.

Поэтому игнорировать их образование и лечение не следует. Необходимо устранить причины и факторы, способствующие или провоцирующие их появление. Нужно продумать и откорректировать питание ребенка, рекомендовать ему избавиться от имеющихся вредных привычек (подросткам), стрессовых ситуаций и чрезмерных физических нагрузок, в том числе спортивных.

Резюме для родителей

Если родители обнаружили какое-либо увеличение или выпячивание в области шеи ребенка, заметили проявления заболевания или изменения в поведении, настроении и успеваемости, необходимо безотлагательно обращаться с ребенком к врачу, провести необходимые исследования. Возможно, причина патологии кроется в щитовидной железе и ее гормонах.

Своевременная диагностика и лечение помогут не допустить тяжелой формы заболевания и необратимых последствий. Многие болезни ЩЖ успешно лечатся на ранней стадии. Прогноз при своевременном и правильном лечении благоприятный.

К какому врачу обратиться

При появлении признаков, подозрительных на поражение щитовидной железы, можно обратиться к педиатру. После первичной диагностики, если проблемы с железой подтвердятся, ребенок будет лечиться у эндокринолога. Дополнительную помощь в лечении может оказать врач-невролог, кардиолог.

Примерно у 2% детей присутствуют узлы в области щитовидки, причем большинство из них доброкачественного происхождения. Но и доброкачественные опухоли требуют особенного внимания, так как способны перерождаться в злокачественные новообразования.

Щитовидная железа у ребенка наиболее чувствительна к канцерогенному влиянию и недостатку йода, поэтому любые заболевания этого органа у ребенка протекают стремительно и в агрессивной форме. И чем меньше лет ребенку, тем тяжелее он переносит болезнь.

Лучевая терапия может использоваться не только после операции, но и до хирургического вмешательства, если новообразование находится на первой стадии развития. Химиотерапия используется, если невозможно провести лечение радиоактивным йодом или облучение, так как цитостатики имеют низкую эффективность при большинстве видов рака щитовидной железы.

Ребенку после лечения, даже при стойкой ремиссии, требуется регулярное посещение эндокринолога, прохождение УЗИ и определение концентрации уровня гормонов щитовидки и ТТГ.

В чем опасность лечения, и какие побочные эффекты могут возникнуть в детском возрасте?

Рак щитовидной железы у детей – это заболевание, оставляющее последствие для физического и психического здоровья. Дети с онкологией имеют больше ограничений – родители, из-за беспокойства, дают им меньше свободы, чрезмерно опекают, что часто вызывает насмешки сверстников. Дети с раком становятся замкнутыми, скрытными, проводят больше времени сами с собой, чем с ровесниками.

После операции, кроме кровотечений и нагноения шва, частым последствием остается рубец, которого особенно стесняются девочки. Внешние дефекты, наложенные на ослабленное здоровье, мешают ребенку адаптироваться к детским коллективам.

После облучения и химиотерапии возникают те же самые последствия, что и у взрослых, но в более острых проявлениях.

Возможные осложнения:

язвенные поражения слизистых оболочек;
диарея;
постоянная рвота;
снижение гемоглобина;
выпадение волос;
кровоточивость десен;
частое мочеиспускание.

Детей больных онкологией необходимо регулярно обследовать у кардиолога, так как последствия рака после лечения в виде нарушений работы сердечно-сосудистой системы могут возникнуть и через несколько лет.

Прогноз

Спрогнозировать течение рака щитовидной железы у детей достаточно сложно. Считается, что чем больше лет ребенку на момент формирования первичной опухоли, тем больше шансов на полное выздоровление. Но также следует учитывать стадию и форму заболевания, а также общее состояние организма.

В целом прогноз благоприятен – 5-летняя выживаемость на 1-2 стадии рака у 100% детей, при 3-4 стадии болезни у 87-90%. Добиться полного выздоровления можно только при условии ранней диагностики и адекватно подобранной терапии.

Информативное видео

Рак щитовидной железы – заболевание, редко поражающее детей. Частота составляет 1-3% от всех злокачественных новообразований и 10-15% от опухолей головы и шеи в детском возрасте. Девочки болеют чаще мальчиков, особенно в подростковом периоде.

Кому грозит страшный диагноз?

Точной причины заболевания раком щитовидной железы не установлено. Однако, выявлено, что риск возрастает у проживающих в йод-дефицитных регионах, а также людей, подвергшихся облучению области головы и шеи в связи с лечением других заболеваний либо в зоне техногенных катастроф (как на Чернобыльской АЭС).

Как не пропустить первые признаки болезни?

Большинство больных долгое время ничего не беспокоит. Иногда есть неспецифические признаки онкологического процесса: слабость, утомляемость, потеря аппетита, малоподвижность. Зачастую первым заметным симптомом является асимметрия шеи – появление увеличенного и растущего узла с одной стороны. Маленькие узелки могут быть случайной находкой при пальпации (ощупывании) щитовидной железы на приёме у врача. Возможно, что первым признаком болезни станет увеличение шейных лимфатических узлов. Иногда дети длительно получают лечение по поводу хронического тонзиллита или лимфаденита, и только спустя 1,5-2 года от появления первых жалоб удаётся установить верный диагноз.

Вместе с ростом опухоли появляются более серьезные симптомы – затруднение дыхания и осиплость голоса из-за поражения трахеи и возвратного гортанного нерва. В редких случаях опухоль секретирует повышенное количество тиреоидных гормонов. Тогда будут признаки гипертиреоза – нервозность, потливость, мелкий тремор закрытых век и пальцев рук, учащенное сердцебиение. Боли, связанные с раком щитовидной железы у детей, встречаются крайне редко.

Каким бывает рак щитовидной железы у детей?

Точный тип опухоли устанавливается врачом только после гистологического анализа (изучения фрагмента ткани новообразования под микроскопом). Выделяют следующие типы рака щитовидной железы:

папиллярный,
фолликулярный,
медуллярный,
анапластический.

В этом ряду они расположены от наименее агрессивных к более опасным.

Какие обследования пройти?

Точный перечень исследований, необходимых для постановки окончательного диагноза, определит врач-онколог. Кроме общих анализов крови и мочи, ему могут потребоваться:

Что делать, если рак подтверждён?

На первое место выходит хирургический метод. После подробного обследования врач определит, какой объём пораженной ткани следует удалить в каждом конкретном случае – часть щитовидной железы, всю её или даже прилегающие ткани и лимфоузлы. После операции проводится лечение радиоактивным йодом, чтобы уничтожить отдалённые метастазы. В послеоперационном периоде недостающие гормоны щитовидной железы замещаются специальными препаратами.

Эффективность лечения зависит от стадии опухолевого процесса и достаточности оперативного вмешательства и последующего применения радиоактивного йода. Рак щитовидной железы у детей излечивается в 70% случаев при обнаружении на III-IV стадиях, а в более благоприятных случаях ранней диагностики – в 90-95%. Дети после окончания терапии раз в несколько месяцев осматриваются ЛОР-врачом, онкологом, эндокринологом, по мере необходимости проходят те или иные обследования с целью раннего выявления возможного рецидива.