Страница 4 из 8
Методы диагностического обследования или диагностическая техника
Методы диагностического наблюдения включают врачебное наблюдение и обследование больного, а также разработку и применение специальных методов изучения морфологических, биохимических и функциональных изменений, связанных, с болезнью. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Существует 3 вида обследования больного: а) расспрос, б) осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, то есть непосредственное чувственное исследование и в) лабораторно-инстру-ментальное обследование. Все три вида обследования являются одновременно и субъективными, и объективными, но наиболее субъективен метод расспроса. Проводя исследование больного, врач должен руководствоваться определенной системой и строго придерживаться ее. Этой схеме обследования обучают в медицинских институтах и, в первую очередь, на кафедрах пропедевтики.
Субъективное обследование.
Обследование больного начинается с выслушивания его жалоб и расспроса, которые являются наиболее древними диагностическими приемами. Основоположники отечественной клинической медицины придавали большое диагностическое значение жалобам больного, его рассказу о болезни и жизни. М. Я. Мудров впервые в России ввел плановый расспрос больных и историю болезни. Несмотря на кажущуюся простоту и общедоступность, метод расспроса труден, требует значительного умения и специальной подготовленности врача. Собирая анамнез, необходимо выявить последовательность развития тех или иных симптомов, возможное изменение их выраженности и характера по ходу развертывания патологического процесса. В первые дни заболевания жалобы могут быть мало выраженными, но усиливаться в дальнейшем. По мнению Б. С. Шкляра (1972), «..жалобы больного, его ощущения представляют собой отражение в его сознании объективных процессов, происходящих в его организме. От знаний и опыта врача зависит умение разгадать за словесными жалобами больного эти объективные процессы».
Однако нередко жалобы больных имеют чисто функциональное происхождение. В ряде случаев, вследствие повышенной эмоциональности, больные непреднамеренно искажают свои внутренние ощущения, их жалобы приобретают неадекватный, искаженный характер, имеют сугубо индивидуальную выраженность. В то же время существуют и жалобы, имеющие общий характер, но присущие определенным заболеваниям, например, боли в сердце с иррадиацией в левую руку при стенокардии и т. д. Главными жалобами считаются те, которые определяют основное заболевание, они обычно наиболее постоянны и стойки, усиливаются по мере развития заболевания. М. С. Маслов (1948) подчеркивал, что правильно проведенный анализ анамнеза и симптоматологии болезни есть альфа и омега врачебной деятельности, а в диагностике пилоростенозов у грудных детей анамнез имеет решающее значение. Большое значение имеет анамнез и в диагностике круглой пептической язвы желудка, язвы 12-перстной кишки у детей. М. С. Маслов считал, что в ряде заболеваний детского возраста анамнез - все, а объективное исследование - только небольшое дополнение и диагноз часто готов уже к моменту окончания собирания анамнеза. М. С. Маслов настойчиво подчеркивал, что в педиатрии диагноз должен ставиться в первую очередь на основании данных анамнеза и таких простых методов объективного обследования как осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, к сложным же методам обследования, уточняющим диагноз, следует прибегать лишь тогда, когда у врача сложилось определенное представление о болезни.
Выслушивая жалобы и расспрашивая больного, врач не должен забывать, что больной является не только объектом, но и субъектом, поэтому прежде чем приступить к детальному расспросу, следует ознакомиться с личностью больного, выяснить возраст, профессию, перенесенные ранее заболевания, образ и условия жизни и т. п., что поможет лучше понять личность больного и характер заболевания. Врач обязан всегда помнить, что больной это личность. К сожалению, студентам в институтах мало подчеркивают это положение, а к личности больного внимание должно постоянно повышаться. Недооценка личности происходит из неправильного понимания роли биологического и социального в человеке. Только в результате комплексного подхода к больному, как к личности, можно избежать крайностей как биологизма, так и вульгарного социологизма. Диапазон воздействий среды на организм человека большой, но он во многом зависит от индивидуальных особенностей организма, его наследственной предрасположенности, состояния реактивности и т. д. Поскольку человек существо разумное, обладающее высшей нервной деятельностью, то расспрос больного - один из методов изучения психики, выяснения состояния высшей нервной деятельности, и сам расспрос следует отнести к категории специфических методов обследования. И. П. Павлов метод расспроса считал объективным методом изучения психической деятельности человека.
Интеллектуальное развитие больных различно, поэтому врач должен уже в процессе обследования выработать наиболее приемлемую для данного больного манеру общения. Случается, что одни врачи грубы в разговоре, другие - впадают в приторно-слащавый тон («милочка», «дружочек»), третьи - прибегают к нарочито-примитивной, псевдодемократической манере разговора с больным. Бернард Шоу как-то заметил, что есть 50 способов сказать «да» или «нет», но только один способ их написать. Врач должен постоянно следить за тоном своей беседы с больным. Фальшивый тон не располагает больного к открытой беседе с врачом. Следует помнить, что больной во время расспроса в свою очередь изучает врача, стремится выяснить степень его компетентности и надежности. Поэтому, сочувственно выслушивая больного, врач должен суметь найти золотую середину общения, лежащую между строго объективной официальной манерой поведения и преувеличенной сентиментальной заботливостью. Хороший врач тот, с кем можно говорить в любом ключе: от легкой незатейливой беседы вплоть до глубокого серьезного обмена мнений. Слово «врач» происходит от старинного русского слова «врать», что значит «говорить», «разговаривать». В старину врач должен был уметь «заговаривать» болезни. В диагностике важную роль играет непосредственное впечатление, впечатление «первого взгляда».
Особенностью человеческого мышления является то, что оно никогда не бывает изолированным от других проявлений психики и прежде всего от эмоций, поэтому не все истины можно доказать, пользуясь только формально-логическими средствами (В. А. Постовит, 1985). Обработка информации в мозге осуществляется с помощью 2-х программ - интеллектуальной и эмоциональной. Посредством тесного психологического контакта с больным врач стремится у постели больного выяснить самое характерное, самое главное, касающееся как личности, так и самого заболевания. Философ Платон удивлялся тому, что художники, создавая хорошие произведения, не умеют объяснить их силы, отсюда пошел миф о «пастушеском интеллекте» художников. В действительности же, по-видимому, речь идет о гармонии в искусстве, недоступной еще систематическому анализу.
Расспрос - это трудный и сложный метод обследования, для овладения которым нужно много и разносторонне работать над собой. К сожалению, часть выпускников наших медицинских вузов не умеют заинтересованно и внимательно выслушать больных. Важно выслушать больного с помощью стетоскопа, но еще важнее суметь его просто выслушать, успокоить. Причина такого
неумения кроется в слабой еще практической подготовленности молодых врачей, в недостаточной практике их общения с больными в студенческие годы. Психоневролог М. Кабанов сетовал о том, что за 6 лет учебы студенты медицинских вузов изучают человеческий организм 8000 учебных часов, а человеческую душу (психологию)-всего около 40 часов («Правда» от 28-V-1988 г.).
В настоящее время в связи с технизацией диагностического процесса и лечения, все больше утрачивается принцип индивидуального подхода к больному. Временами врач начинает забывать, что больной личность, недооценивает психологию больного, а ведь лечить - это в значительной степени суметь управлять личностью пациента. Поэтому в институте следует максимально привить будущему врачу целостно-личностное направление медицины, культивируемое еще со времен Гиппократа.
Замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он говорит с больным. Анамнез может быть достаточно полным тогда, когда между врачом и больным устанавливается полный психологический контакт. Различным врачам больные могут по-разному рассказывать о своем заболевании. Так, например, женщины нередко по-разному рассказывают о себе и о болезни в зависимости от того врач женщина или мужчина. Чем опытнее врач, тем больше данных он получает при расспросе больного.
Жалобы больного играют ведущую роль в формировании диагностического направления мышления врача. Именно от жалоб больного зависит первичная диагностическая «сортировка». Больной излагает в первую очередь те жалобы, которые привлекли его внимание и кажутся ему главными, что однако далеко не всегда так и, кроме того, многие симптомы ускользают от внимания больного или даже неизвестны ему. Поэтому выяснение жалоб не должно сводиться к их пассивному выслушиванию, врач обязан активно расспрашивать больного и, таким образом, этот процесс обследования состоит, как мы уже упоминали, из двух частей: пассивно-естественного рассказа больного и активно-умелого, профессионального расспроса врача. Напомним, что еще С. П. Боткин указывал, что собирание фактов должно производиться с определенной руководящей идеей.
Проводя активное выяснение жалоб больного, врач должен стремиться сохранить полную объективность и ни в коем случае не ставить вопросы больному, в формулировке которых заранее подсказывается уже определенный ответ. К постановке таких вопросов нередко прибегают врачи, склонные к предвзятому диагнозу и стремящиеся искусственно подвести факты под заранее придуманный ими диагноз. В этих случаях проявляется нездоровое стремление врача блеснуть перед больным или окружающими своей якобы прозорливостью. Встречаются и легко внушаемые больные, добивающиеся расположения врача и угодливо поддакивающие ему. Диагноз не должен быть предвзятым.
В 50-е годы в Киевском медицинском институте работал уже немолодой, опытный доцент терапевт, склонный к некоторому хвастовству. Однажды, осматривая вместе со студентами 6 курса больную, почтенного возраста украинскую крестьянку, и не найдя на коже живота «полос беременных», он не без бахвальства заявил студентам, что у больной нет детей и попросил ее подтвердить это. Больная подтвердила, но после некоторой паузы, во время которой доцент победоносно оглядывал студентов добавила: «Було три сына та все трое повбывани на вийни». Получился конфуз, о котором узнали многие.
После выяснения жалоб больного приступают к наиболее важной части - расспросу, анамнезу. Анамнез - это воспоминание больного, его рассказ о начале и развитии заболевания в собственном понимании больного. Это «анамнез болезни». Но есть еще и «анамнез жизни» - это рассказ больного о его жизни, о перенесенных заболеваниях.
Г. А. Рейнберг (1951) выделял еще «забытый анамнез» - активное выявление в памяти больного давно прошедших и уже забытых событий и так называемый «потерянный анамнез» - выявление в прошлой жизни больного таких событий, о которых он и сам не знает по существу. В качестве примера «потерянного анамнеза» Г. А. Рейнберг описывает больного, у которого был обнаружен висцеральный сифилис на основании имевшихся косвенных признаков - незаживающего перелома ног, причем больной о своем заболевании сифилисом не знал. Однако предложения Г. А. Рейнберга не получили распространения. «Забытый анамнез» - это по существу анамнез жизни, а выделение «потерянного анамнеза»-довольно искусственно.
Значение анамнеза в диагностике трудно переоценить, хотя при различных заболеваниях и не равноценно. Как указывает Г, А. Рейнберг (1951), в конце XIX -начале XX века происходил спор между терапевтами Москвы и Петербурга: московская школа главное значение в постановке диагноза придавала анамнезу, петербургская - объективному обследованию. Жизнь показала, что только умелое сочетание данных субъективного и объективного обследования позволяет наиболее полно распознать заболевание. Опытные врачи знают, что хороший анамнез- это половина диагноза, особенно если больной достаточно полно и точно передал симптомы и они специфичны, а врач имеет дело с заболеванием, в клинической картине которого преобладают субъективные симптомы.
Сбор анамнеза, как указывалось ранее, состоит из непринужденного рассказа больного о начале и развитии болезни и направленного расспроса врача, во время которого он оценивает существенное и несущественное в рассказе, одновременно наблюдая за нервно-психическим состоянием больного. То есть, подчеркнем еще раз, что расспрос это не пассивный процесс механического прослушивания и записывания сведений о больном, а планомерный, организуемый врачом процесс.
Методика сбора анамнеза была в совершенстве разработана в московских клиниках основоположников отечественной терапии Г. А. Захарьина и А. А. Остроумова. Г. А. Захарьин постоянно подчеркивал необходимость придерживаться строгой схемы обследования больных и в своих клинических лекциях (1909) указывал: «Начинающий врач, если он не усвоил себе метода... расспрашивает как попало... увлекается первым впечатлением... надеется быстро решить дело, предложив больному несколько относящихся сюда вопросов, но не исчерпав расспросом состояние всего организма... единственно верный хотя и более медленный и тяжелый путь есть соблюдение полноты и известного однажды принятого порядка в исследовании». Г. А. Захарьин довел метод анамнеза до виртуозности, объективным же симптомам уделял несколько меньше внимания. По его мнению, анамнез позволяет получить более верное представление о заболевании, чем известные физические способы исследования.
Существуют различные схемы анамнеза, которым обучают в медицинских институтах, но каких бы схем ни придерживался врач, нужно, чтобы они обеспечивали достаточную полноту обследования больных и не позволяли упустить что-либо важное для диагноза. Поэтому при сборе анамнеза нельзя отступать от плана расспроса, умение слышать больного не простое пожелание- ведь мы иногда слушаем, но не слышим, смотрим, но не видим. Последовательный расспрос дает огромное количество сведений, часто заменяющих сложные диагностические исследования, и подчас определяет диагноз. Р. Хегглин (1965) считает, что на основании данных анамнеза диагноз устанавливается более, чем в 50% случаев, по данным физикального обследования- у 30%, а по лабораторным данным - у 20% больных. В. X. Василенко (1985) указывал, что почти в половине случаев анамнез позволяет правильно поставить диагноз. Известный английский кардиолог П. Д. Уайт (1960) говорил, что если врач не может собрать хороший анамнез, а больной не может его хорошо рассказать, то оба они находятся в опасности: первый - от назначения, второй - от применения неудачного лечения. П. Д. Уайт (1960) подчеркивал, что анамнез больного часто содержит много ключей к разрешению вопросов диагноза и лечения, но нередко именно этой частью обследования больного более всего пренебрегают врачи. Поспешность и отсутствие систематического опроса являются обычно причинами такого пренебрежения. Сбор анамнеза требует больше времени, чем другие виды обследования, но врач не должен экономить время на анамнезе.
Принятый порядок обследования больного, когда раньше проводится расспрос, а затем уже объективное обследование нельзя однако абсолютировать, ибо нередко по мере обнаружения тех или иных симптомов возникает потребность возвращаться к анамнезу, уточняя или дополняя его различные стороны, рассматривая и оценивая их. с новых позиций. По мнению Н. В. Эльштейна (1983), главными ошибками у терапевтов при сборе анамнеза являются следующие: а) недооценка характерных жалоб, отсутствие стремления выяснить взаимосвязь симптомов, время, периодичность их появления, б) недооценка разницы между началом заболевания и началом его обострения, в) недооценка эпидемиологического, «фармако-аллергологического» анамнезов, г) недооценка бытовых условий, семейных взаимоотношений, сексуальной жизни. Метод расспроса следует рассматривать как строго объективный и научный метод обследования больного, с помощью которого, а также выяснения характера жалоб больных, врач составляет первоначальное представление о картине заболевания в целом, формируя предварительный диагноз.
Объективное обследование.
Диагностическими приемами великих клиницистов прошлого, наряду с расспросом, наблюдением, являлись и такие простейшие физикальные методы, как пальпация, перкуссия, аускультация. Гиппократ указывал, что суждения о заболевании возникают посредством взгляда, осязания, слуха, обоняния и вкуса. Гиппократу принадлежит и первая попытка аускультации больных. Физикальные методы обследования больных сохранили свое значение и в настоящее время, несмотря на то, что они уже исчерпали свои возможности в отношении установления новых научных фактов. Развитие науки и медицинской техники дало возможность простые физикальные методы обследования усилить и дополнить новыми инструментами и приборами, что значительно повысило уровень диагностики.
Но и сейчас главным методом диагностики является клинический метод, сущность которого заключается в непосредственном обследовании больного с помощью органов чувств врача и некоторых простейших приборов, увеличивающих разрешающую способность органов чувств. Клинический метод включает анализ жалоб больного, анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, наблюдение в динамике болезни.
Нельзя серьезно говорить о диагностике, если врач недостаточно владеет методами обследования и не уверен в достоверности своего обследования. Если врач не владеет клиническим методом, то он не может считаться практическим врачом. Врач, подобно музыканту, должен в совершенстве владеть техникой обследования больного.
Овладеть клиническим методом обследования больного не так просто, как это кажется на первый взгляд - для этого требуется большой труд и годы. Хотя физикальные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и относят к простейшим методам, но термин «простейшие методы» надо понимать с учетом того, что эти методы одновременно простые и сложные: простые - потому, что не требуют сложной аппаратуры, но сложные - ибо овладение ими требует длительной и серьезной тренировки. Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз. Первым условием эффективного применения клинических методов исследования является технически правильное владение ими, вторым - строго объективное применение их и третье - полнота обследования больного «с головы до пят» даже тогда, когда диагноз якобы ясен с первого взгляда. Даже молодой и малоопытный врач добросовестно, без спешки, обследовавший больного, знает его лучше, чем наспех посмотревший его более опытный специалист.
Начиная обследование больного, врач должен избежать предвзятости мнения о диагнозе, поэтому раньше проводится само обследование, а затем уже ознакомление со справками, выписками и заключениями других лечебных учреждений. М. С. Маслов (1048) подчеркивал, что в основном диагноз должен ставиться на основании данных анамнеза и простых методов обследования осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации. Основываясь на своем многолетнем практическом опыте, мы считаем, что после обследования больного с помощью клинического метода уже можно ставить предположительный, а в ряде случаев и обоснованный диагноз. Если клинический метод не дает возможности поставить диагноз, то прибегают к дополнительным и более сложным методам обследования. При клиническом Обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину.
Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия - на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков. Недаром выдающийся педиатр Н. Ф. Филатов иногда подолгу безмолвно просиживал у постели ребенка, наблюдая его. Второе место по достоверности, после симптомов, обнаруживаемых зрительно, занимают симптомы, выявляемые методом пальпации с помощью осязания, особенно при обследовании лимфатического и опорно-двигательного аппарата, пульса, органов брюшной полости и др. Следует заметить, что осязательные способности пальцев рук у различных врачей не одинаковы, что зависит как от врожденных особенностей, так и от приобретенного опыта. Много сделали для совершенствования метода пальпации выдающиеся отечественные клиницисты В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско и др. Данные перкуссии и аускультации, основанные на слуховых восприятиях, обладают лишь относительной точностью, так как многие звуки мы не воспринимаем. Недаром в народе говорят, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать, и, наверное, эта поговорка не звучит нигде так реалистично, как в области практической медицины. Ухо человека различает звуки от 16 до 20 000 колебаний в 1 с, но максимальной чувствительностью оно обладает к звукам с диапазоном колебаний от 1000 до 3000, чувствительность же к звукам с диапазоном колебаний до 1000 и свыше 3000 - резко уменьшается и чем выше звук, тем он хуже воспринимается. Способность различать высоту и продолжительность звука очень варьирует индивидуально, что зависит от возраста людей, степени их тренированности, утомления, развития органов слуха, поэтому перкуссия и аускультация часто открывают лишь симптомы вероятные, имеющие относительное значение, в силу чего к ним нужно подходить осторожнее, чем к симптомам, полученным с помощью осмотра или пальпации.
Органы чувств человека не настолько совершенны, чтобы с их помощью можно было обнаружить проявления всех патологических процессов, поэтому при динамическом наблюдении за больным необходимо проводить повторные исследования.
Состояние многих органов и систем больного не поддается непосредственному исследованию, поэтому клиническая медицина постоянно стремится преодолеть ограниченность и относительность чувственных восприятий. Врачебное восприятие зависит также и от целей обследования, а именно: специалист, благодаря своему опыту и навыку, закрепленным в сознательной и подсознательной сферах, может видеть то, что не замечают другие. Но можно смотреть и не понимать, ощущать и не воспринимать - только думающие глаза способны видеть. Без ощущений невозможно никакое познание. Французский клиницист Труссо призывал постоянно наблюдать больных и запоминать образы заболеваний.
Первоочередная задача объективного обследования - выявить главный комплекс данных, определяющих основное заболевание, поражение той или иной системы. В. И. Ленин так определил роль ощущения как первого отражения объективной реальности в сознании человека: «Ощущение есть субъективный образ объективного мира» (Поли. собр. соч. т. 18, с. 120). Однако владеть только техникой обследования больного недостаточно, нужно стремиться познать патогенез каждого симптома, понять связь между симптомами ибо ощущение это только первая ступень познания, в дальнейшем же содержание ощущений с помощью мышления должно преобразоваться в понятия, категории, законы и т. д. Если ощущения не подвергнутся соответствующей обработке мышления, то они могут привести к ошибочным суждениям в диагностике. Если с помощью клинического метода не удается поставить диагноз или он нуждается в уточнении, то прибегают к лабораторным и инструментальным методам обследования, в частности к биохимическим, серологическим, рентгенологическим, ЭКГ и ЭЭГ-исследованиям, функциональным (спирометрия, динамометрия и т. д.) и другим методам исследования, а также к последующему наблюдению за больным.
Широкое внедрение в клиническую практику различных инструментальных и лабораторных методов исследования, значительно повысив эффективность диагностики, одновременно увеличило и возможность побочных влияний на организм больного. В связи с этим возникла необходимость выработки и определенных критериев полезности и безопасности диагностических методов. Исследования должны быть безопасными, доступными, экономичными, достоверными и точными, должны отличаться стабильностью и однозначностью получаемых результатов с минимальным числом отклонений. Чем меньше число ошибочных результатов, тем выше специфичность методики исследования. Обследование больного должно быть целенаправленным, организованным, а не стихийным, для чего врачу необходимо иметь определенную схему обследования и предположение о сущности заболевания. Говоря о направленности диагностического обследования, следует выделить два пути: первый - заключается в движении врачебной мысли от изучения симптома к диагнозу, второй - называемый методическим или синтетическим, заключается во всестороннем обследовании больного «с головы до пят», с полным учетом данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования, независимо от выраженности и характера симптомов. Второй путь более трудоемкий, к нему прибегают даже тогда, когда диагноз кажется ясным «с первого взгляда». Этому способу обследования больных обычно обучают в медицинских институтах. Современное состояние науки позволяет изучать функционально-структурное состояние человека на следующих уровнях: молекулярном, клеточном, тканевом, органном, системном, организменном, социальном, экологическом. Следует иметь в виду, что необнаружение патологических изменений в организме является таким же объективным фактом, как и выявление определенных симптомов.
Определенная направленность должна существовать, и при проведении лабораторных исследований. Не следует назначать слишком много лабораторных анализов, а если они к тому же дают не очень четкие результаты, то не только не проясняют диагноз, а даже запутывают его. Лаборанты, эндоскописты, рентгенологи также могут ошибаться. И все же множество анализов и инструментальных исследований более полезно, чем опасно, если их проводить правильно, в соответствии с показаниями и не инвазионными способами.
В то же время становятся порочными и бесплодными многочисленные исследования, назначающиеся или трактующиеся неправильно, бессистемно, при недостаточном понимании их клинического значения и при ошибочной оценке полученных результатов, слабой возможности связать обнаруженные результаты, переоценке одних и недооценке других исследований. Приведем пример. Как-то в нашу клинику вирусного гепатита в течение одной недели начали поступать из лаборатории тревожные заключения об очень низких цифрах у ряда больных протромбинового индекса, что находилось в явном противоречии с общим состоянием и другими биохимическими показателями у большинства из них. Выяснилось, что лаборантка допускала грубую техническую ошибку при исследовании крови. А ведь резко сниженный протромбиновый индекс у таких больных является одним из грозных показателей печеночной недостаточности, требующим применения срочных и особых терапевтических мероприятий. К данным лабораторных исследований нужно относиться трезво и критически, не следует переоценивать лабораторные и инструментальные данные в обследовании больных. Если после обследования больных и с помощью лабораторных и инструментальных методов не удается поставить диагноз, то прибегают (если позволяет состояние больного) к последующему наблюдению. Последующее наблюдение за развитием патологического процесса, особенно при инфекционных заболеваниях, отличающихся циклическим течением (за исключением сепсиса), нередко дает возможность прийти к правильному диагностическому заключению. О последующем наблюдении, как методе диагностики, знал уже Авиценна и широко рекомендовал его к внедрению в практику: «Если болезнь определить затруднительно, то не вмешивайся и не торопись. Поистине, или существо (человека) возьмет верх над болезнью, или же болезнь определится!» (цит. по Василенко В. X., 1985, с. 245-246). И. П. Павлов постоянно требовал «наблюдать и наблюдать!». Умение наблюдать следует воспитывать в себе со школьной скамьи, развивать остроту зрения, что особенно.важно в диагностическом процессе. Выдающиеся клиницисты прошлого отличались способностью к наблюдению. Умение наблюдать требует большого терпения, сосредоточенности, неторопливости, что обычно приходит с опытом.
Мой учитель, известный профессор-инфекционист Борис Яковлевич Падалка, обладал завидной терпеливостью и тщательностью при исследовании больных и настойчиво прививал эти качества своим сотрудникам и ученикам. Он не уставал выслушивать жалобы больных, их рассказы о своей болезни, нередко сбивчивые, отрывочные, а порой и нелепые, бессвязные. Мы, сотрудники, участвовавшие в обходах, иногда очень уставали физически и подчас втихомолку поругивали профессора за его, как нам казалось, мелочную дотошность. Но со временем мы убедились в полезности такого тщательного обследования больных, когда выяснение малозаметных фактов и симптомов помогало правильно поставить диагноз. Борис Яковлевич, независимо от тяжести больного и характера его заболевания, всегда подробно обследовал больного, делал это не спеша и строго последовательно, систематично исследуя состояние всех органов и систем больного.
В 1957 году, находясь в командировке, в городе У., я был приглашен на консультацию к высоколихорадящему больному средних лет с неясным диагнозом. Среди наблюдавших в больнице больного были и опытные диагносты, поэтому я решил осматривать больного, подобно своему учителю - как можно тщательнее и обстоятельно. И вот, в присутствии нескольких местных специалистов, мало веривших в мою удачу, я начал не спеша и строго последовательно и методично обследовать больного. Обследовав сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную систему, мне не удалось «зацепиться» за что-либо, объясняющее состояние больного, но когда дошла очередь до органов дыхания, то при перкуссии удалось выявить наличие жидкости в плевральной полости и диагностировать экссудативный плеврит. В дальнейшем диагноз полностью подтвердился, больной поправился. Диагноз оказался совсем не трудным и был просмотрен местными врачами не по незнанию, а по невнимательности. Оказалось, что в последние два дня до моего осмотра, больной не обследовался лечащим врачом, а за этот срок и произошло основное накопление жидкости в плевральной полости. В диагностике лучше честно и мужественно признаться в своем незнании и заявить «не знаю», чем говорить неправду, придумывая фальшивые диагнозы и причиняя вред больному, дискредитируя при этом врачебное звание.
Следует заметить, что определенной стадии заболевания соответствуют и наиболее характерные клинические симптомы и наиболее адекватные лабораторные исследования. Так, например, при брюшном тифе гемокультуру легче выделить на 1-й неделе болезни, тогда как реакция агглютинации Видаля дает положительные результаты лишь с начала 2-й недели, когда в крови накапливаются специфические агглютинины. Используя в диагностике технические новшества, нельзя однако впадать в голый техницизм, памятуя, что технизация диагноза не заменяет непосредственного клинического изучения больного, а лишь помогает ему. М. С. Маслов (1948) подчеркивал условность функциональных, биохимических и инструментальных методов исследования, предостерегал об опасности фетишизирования цифр.
Приступая к обследованию больного, врач должен помнить о том впечатлении, которое он производит на него уже при первой встрече, поэтому нельзя обследовать больного в присутствии посторонних. В комнате, где проводится обследование, должны находиться только двое: врач и больной, а если больной ребенок, то только его близкие - в сущности в этом и заключается основной смысл «врачебного кабинета». Если первая встреча врача и больного пройдет неудачно, то должный психологический контакт между ними может и не возникнуть, а ведь во время этой встречи врач должен познакомиться с больным как с личностью, произвести на него благоприятное впечатление, завоевать его доверие. Больной должен почувствовать во враче своего истинного друга, открыться ему, понять необходимость быть откровенным с ним, в свою очередь, врач должен уметь, внутренне собраться. Врачу необходимо выработать профессиональное умение целиком переключаться и углубляться мыслями в свою работу как только он оказывается на своем рабочем месте. Только в случае налаживания хорошего психологического контакта между врачом и больным, можно рассчитывать на полноту обследования больного, последующую постановку правильного диагноза и назначения индивидуализированного лечения. Лишь в результате непосредственного общения врача с больным, которое невозможно зафиксировать на бумаге, можно получить полную картину болезни и состояния больного.
В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что хорошо собранный анамнез, умело и обстоятельно проведенное объективное исследование, правильно осмысленные данные обследования дают возможность врачу в большинстве случаев поставить правильный диагноз. И хотя эта тривиальная истина известна всем, но она постоянно недооценивается. Будучи совсем молодым врачом, я как-то вместе с таким же неопытным коллегой пытался поставить диагноз у лиходарящего больного средних лет, отличавшегося молчаливостью и замкнутостью. Осмотрев больного, мы не обнаружили каких-то изменений, которые могли бы объяснить наличие температурной реакции. Оставшись после рабочего дня в клинике, мы перебрали десятки заболеваний, построили не одну диагностическую гипотезу, но к определенному выводу не пришли. На следующее утро мы попросили доцента нашей кафедры, пожилого и очень опытного инфекциониста, посмотреть нашего загадочного больного. Мы почти не сомневались, что больной представит определенные трудности и для нашего старшего товарища. Доцент, расспросив больного, откинул одеяло и сразу же обнаружил на голени больного очаг рожистого воспаления, но мы-то осматривали больного только до пояса и на ноги не обратили никакого внимания. Мы с моим молодым коллегой (впоследствии профессором-терапевтом) были жестоко посрамлены, но сделали для себя однозначный вывод: больного всегда нужно осматривать всего- «с головы до пят»!
Человеческий гений создал «Божественную комедию», «Фауста», «Дон Кихота», «Евгения Онегина» и другие великие творения, о которых все говорят, но мало кто читает или перечитывает, так и о значении методов клинической диагностики известно всем, но не все в достаточно полной мере их используют.
Машинная диагностика.
Достижения науки и техники проникли в различные области знания, в том числе и в клиническую медицину, облегчая решение многих исследовательских и практических задач. Машинная диагностика является орудием познания и клиническая медицина должна смело вступать в союз с математикой, математической логикой. Поэтому нельзя отказываться от благ индустриализации и в области клинической диагностики, стремясь при этом максимально сохранить личный контакт врача с больным. Однако техника, какой бы совершенной она ни была, не может подменить врача в изучении больного, как личности. Все видные и авторитетные клиницисты постоянно подчеркивают ведущую роль клиники и практического врача в воссоздании картины болезни на основе субъективных и объективных данных, а также клинического анализа результатов лабораторных исследований. Кибернетическая машина не может оперировать диалектической логикой, без которой немыслима постановка индивидуального диагноза или диагноза больного. Кибернетические методы диагностики - это процессы переработки информации путем определенного алгоритма, в выработке которого различают три главных этапа: а) сбор информации о больном и хранение информации, б) анализ собранной информации, в) оценка данных и постановка диагноза. Следует помнить, что задачу для вычислительной машины составляет человек, а не машина, человек «озадачивает» машину и диагностический эффект будет зависеть от того, насколько правильно была составлена программа для машины.
Логика диагноза.
Одной из самых сложных областей познавательной деятельности является диагностический процесс, в котором очень тесно и многопланово переплетаются объективное и субъективное, достоверное и вероятностное. Диагноз является особым видом познавательного процесса. «Познание» - означает приобщение к знаниям. Это общественно-исторический процесс творческой деятельности человека, формирующий его знания, на основе которых возникают цели и мотивы человеческих действий. В теории познания существуют два основных направления - идеализм и материализм.
Идеализм сводит познание к самопознанию «мирового духа» (Гегель), к анализу «комплекса ощущений», отрицая возможность познания сущности вещей. Материализм исходит из того, что знание есть отражение материального мира, а отражение - это универсальная форма приспособления организма к внешним причинно-следственным связям в среде пребывания. Диалектико-материалистическая теория познания рассматривает практическую деятельность как основание познания и критерий истинности знаний. Метод познания должен быть только один - единственно правильный диалектико-материалистический.
Диалектика, если она претендует на успех, должна быть тесно связана с материалистической теорией познания и диалектической методологий мышления. Диалектика предполагает высокую культуру диалектического мышления врача. Все этапы и стороны познания в любой области диалектически связаны между собой, пронизывают друг друга. Созерцая объект, человек как бы «накладывает» на него исторически сформировавшиеся навыки его переработки и использования, а тем самым этот объект предстает перед человеком и как цель его действия. Живое созерцание объектов является, таким образом, моментом чувственно-практической деятельности, осуществляемое в таких формах, как ощущение, восприятие, представление и т. п.
Методология диагноза - это совокупность познавательных средств, методов, приемов, используемых в распознавании болезней. Одним из разделов методологии является логика - наука о законах мышления и его формах, начало которой было положено еще трудами Аристотеля. Логика изучает ход рассуждений, умозаключений. Логическая деятельность мышления осуществляется в таких формах как понятие, суждение, умозаключение, индукция, дедукция, анализ, синтез и т. п., а также в создании идей, гипотез. Врач должен иметь представление о различных формах мышления, а также различать навыки и умение, поскольку сознательный характер деятельности человека определяется системой знаний, которая в свою очередь основывается на системе умений и навыков, являющихся базой для образования новых умений и навыков. Навыками называют те ассоциации, которые составляют стереотип, максимально точно и быстро воспроизводятся и требуют наименьших затрат нервной энергии, тогда как умение - это уже применение знаний и навыков в данных конкретных условиях.
Понятие - это мысль о признаках предметов; с помощью понятий выделяются и закрепляются в словах (терминах) сходные и существенные признаки различных явлений и предметов. К категории клинических понятий относятся симптом, симптомокомплекс, синдром.
Суждение - это форма мысли, в которой утверждается или отрицается что либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений. Суждение о происхождении" любого заболевания требует знания не только главного причинного фактора, но и многих условий жизни, а также наследственности.
Умозаключение - это форма мышления, в результате которой из одного или нескольких известных понятий и суждений получается новое суждение, содержащее новое знание. Одним из видов умозаключений является аналогия - умозаключение о сходстве двух предметов на основании сходства отдельных признаков этих предметов. Умозаключение по аналогии в классической логике является выводом о принадлежности данному предмету определенного признака, основанным на его сходстве в существенных признаках с другим единичным предметом. Сущность умозаключения по аналогии в диагностике состоит в сравнении сходства и отличия симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. М. С. Маслов (1948) замечал, что «дифференцировать можно лишь то, что заранее подозревают» (с. 52). Диагностика по аналогии имеет большое значение при распознавании инфекционных заболеваний во время эпидемий. Степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от существенности и количества сходных признаков. И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962) предупреждают о необходимости соблюдения осторожности и критичности при диагностике по аналогии. Опасным в этом методе является отсутствие постоянного плана систематического всестороннего обследования больного, поскольку врач в ряде случаев обследует больного не в строго определенном порядке, а в зависимости от ведущей жалобы или симптома. В то же время метод аналогии является сравнительно простым и часто применяемым методом в распознавании болезней. В клинической медицине этот метод применяется почти всегда, особенно в начале диагностического процесса, но он отличается ограниченностью, не требует установления всесторонних связей симптомов, выявления их патогенеза.
Важное место в диагностике занимает такой логический прием, как сравнение, с помощью которого устанавливается сходство или различие предметов или процессов. Сравнение - широко распространенный познавательный прием, к которому еще во времена Гиппократа, в эмпирический период развития медицины, часто прибегали врачи. Сравнивать можно различные предметы, процессы, явления, как в качественном, так и в количественном плане и в разных отношениях. Для диагностики ценно не всякое сравнение, поэтому оно должно проводиться по определенным правилам, в число которых А. С. Попов,
В. Г. Кондратьев (1972) включают следующие: а) определить, хотя бы приблизительно, круг наиболее вероятных болезней, с которыми будет проводиться сравнение; б) выделить из клинической картины заболевания ведущие симптомы или синдромы; в) определить все нозологические формы, в которых имеется данный симптом или синдром; г) сопоставить все признаки конкретной клинической картины с признаками абстрактной клинической картины; д) исключить все виды болезней, кроме одной, наиболее вероятной в данном случае.
Нетрудно заметить, что последовательное проведение сравнения конкретного заболевания с абстрактной клинической картиной, согласно указанным правилам, дает возможность провести дифференциальную диагностику и составляет ее практическую сущность. Распознавание болезни по сути всегда дифференциальная диагностика, ибо простое сравнение двух картин болезни - абстрактной, типичной, содержащейся в памяти врача, и конкретной - у обследуемого больного, и является дифференциальной диагностикой.
Методы сравнения и аналогии основаны на обнаружении наибольшего сходства и наименьшего различия симптомов. В познавательной диагностической работе врач встречается и с такими понятиями как сущность, явление, необходимость, случайность, узнавание, распознавание и др.
Сущность - это внутренняя сторона предмета или процесса, явление же характеризует внешнюю сторону предмета или процесса.
Необходимость - это то, что имеет причину в самом себе и закономерно вытекает из самой сущности.
Случайность - это то, что имеет основание и причину в другом, что вытекает из внешних или пробочных связей и ввиду этого может быть или не быть, может произойти так, но может и по-другому. Необходимость и случайность с изменением условий переходят друг в друга, случайность одновременно является формой проявления необходимости и дополнением к ней.
Предварительным условием всякого познавательного процесса, в том числе и диагностического, является узнавание и распознавание изучаемых и смежных, а также и сходных с ними явлений и их сторон в самых различных вариантах (К. Е. Тарасов, 1967). Акт узнавания ограничивается лишь фиксацией и основанием целостного образа объекта, предмета, явления, его общего вида по одному или нескольким признакам. Узнавание связано с конкретно-чувственной деятельностью, является проявлением памяти, сопоставимое с процессом обозначения, и доступно не только человеку, но и высшим животным. Таким образом, узнавание ограничивается воспроизведением целостного образа объекта, однако без проникновения в его внутреннюю сущность. Акт распознавания более сложный процесс, требующий проникновения в скрытую внутреннюю сущность явления, предмета, объекта, установления на основе ограниченного количества внешних признаков специфической структуры, содержания, причины и динамики данного явления. Распознавание сопоставимо с процессом установления, раскрытия значения объекта с учетом его внутренних и внешних связей и отношений. Однако распознавание не следует отождествлять с научным познанием, поскольку оно подчинено целям практического изменения, преобразования предмета и в каждой области имеет свои особенности.
Общим для узнавания и распознавания является то, что ход мысли идет от признака к явлению на основе предварительного знания, знакомства с явлением в целом и его наиболее общими специфическими признаками. Однако акты узнавания и распознавания в практической жизни не проявляются изолированно- они сочетаются, дополняя друг друга. При постановке диагноза по аналогии в первую очередь прибегают к простому методу узнавания и в исследуемой симптоматике болезни узнают признаки уже ранее известного абстрактного заболевания. При проведении дифференциального диагноза и особенно индивидуального диагноза (т. е. диагноза больного) врач использует уже и метод распознавания, поскольку требуется более углубленное проникновение в сущность болезни, требуется выяснить взаимоотношения между отдельными симптомами, познать личность больного.
Таким образом, в диагностике можно выделить два вида процесса познания, из которых первый - наиболее простой и распространенный, основывается на аналогии и узнавании, когда врач узнает то, что ему уже известно, и второй - более сложный, основывающийся на акте распознавания, когда происходит познание нового сочетания элементов, то есть познается индивидуальность больного.
Еще более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция. Индукция (латин. inductio - наведение) - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть, умозаключения, идущее от частных положений к общим, от отдельных фактов - к их обобщениям. Иными словами, диагностическое мышление в случае индукции движется от отдельных симптомов к их последующему обобщению и установлению формы заболевания, диагноза. Индуктивный метод основывается на первичном гипотетическом обобщении и последующей проверке заключения по наблюдаемым фактам. Вывод, полученный индуктивным путем, всегда неполный. В. И. Ленин указывал: «Самая простая истина, самым простым индуктивным путем полученная, всегда не полна, ибо всегда не закончена» (Соч. т. 38, с. 171). Выводы, полученные с помощью индукции, можно проверить на практике дедуктивным путем, дедуцированием.
Дедукция (латин. deductio - выведение)-это умозаключение, движущееся, в отличие от индукции, от знания большей степени общности к знанию меньшей степени общности, от совершенного обобщения к отдельным фактам, к частностям, от 1 общих положений к частным случаям. Имеется ряд форм дедуктивного умозаключения - силлогизмов (греч. - syllogismus - получение вывода, выведение следствий); построение рядов раз-" делительных силлогизмов придает аналитической работе врача строгий и последовательный характер. Если к методу дедукции прибегают в диагностике, то врачебное мышление движется от предполагаемого диагноза заболевания к отдельным симптомам, выражающимся при этом заболевании и характерных для него. Большое значение дедуктивных умозаключений в диагностике состоит в том, что с их помощью выявляются ранее незамеченные симптомы, создается возможность прогнозировать появление новых симптомов, характерных для данного заболевания, то есть, с помощью дедуктивного метода можно проверить правильность диагностических версий в процессе дальнейшего наблюдения за больным.
В диагностической практике врач должен обращаться и к индукции, и к дедукции, подвергать индуктивные обобщения дедуктивной проверке. Использование только индукции или дедукции может привести к диагностическим ошибкам. Индукция и дедукция тесно связаны между собой и нет ни «чистой» индукции, ни «чистой» дедукции, но в различных случаях и на различных этапах гносеологического процесса, то одно, то другое умозаключение имеет преимущественное значение.
Из трех разделов диагностики - семиологии, методики исследований и врачебной логики - последний раздел является наиболее важным, ибо семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение (В. А. Постовит, 1989). Каждый врач по природе своей деятельности является диалектиком, но диалектики бывают стихийные и твердо стоящие на научных позициях марксистско-ленинской диалектики. Врач обязан владеть научным диалектическим мышлением. Умение применять диалектику- вот, что отличает диалектика от недиалектика. Диалектический материализм дает возможность проникать в тайны больного человека, правильно распознавать природу болезней. В отличие от агностицизма, отрицающего познаваемость и его внутренних закономерностей, диалектический материализм, основываясь на данных науки и всемирно-исторической практики человечества, решительно отрицает существование принципа непознаваемости и утверждает способность науки к безграничному развитию. В патологии нет непознаваемого, а есть только еще непознанное, которое будет познано по мере развития медицинской науки. Жизнь неопровержимо свидетельствует, что по мере расширения клинических знаний все время открываются новые факты, новые сведения о закономерности развития патологических процессов.
Знание диалектики, как основы материалистического мировоззрения и метода познания окружающего мира, как подчеркивают В. М. Сырнев, С. Я. Чикин (1971), необходимо студентам любого высшего учебного заведения и тем более студентам-медикам и врачам, так как каждодневная врачебная работа постоянно связана с диалектическим мышлением. К сожалению, ознакомление студентов и молодых врачей с диалектическим методом проводится нередко в отрыве от практики, слишком затеоретизировано и поэтому плохо осваивается, а логика- наука о законах мышления и его формах - особенно важная для врача - ни в средней школе, ни в медицинском институте не изучается вообще. В немногочисленных руководствах и пособиях по диагностике о логике говорится мало, к тому же подчас довольно примитивно, что создает искаженное представление и вызывает у врачей отрицательное отношение к этому виду науки. М. С. Маслов (1948) дает следующие рекомендации по применению диалектического метода в клинической диагностике: и в анамнезе, и в симптоматике выделять решающее звено с учетом реальных, конкретных условий жизни и окружения больного. Иметь в виду, что социальные, экономические и бытовые факторы влияют на причины и течение болезни, что в зависимости от условий среды меняется и реактивность больного. При заболеваниях почти всегда поражается целая система органов и часто весь организм, поэтому основываться в диагнозе и прогнозе только на морфологических данных и только на определенных органах, изолированно взятых, без учета всего организма явно недостаточно и обязательно должно дополняться изучением функций.
К современным принципам общей диагностики В. X. Василенко (1985) относит следующие: а) болезнь это и местная и общая реакция, б) реакции организма зависят от многих факторов - перенесенные в прошлом болезни, генетические моменты, изменения реактивности и т. д., в) организм больного - единое целое, органы и системы, включая в высшую нервную деятельность, тесно взаимосвязаны между собой, поэтому при заболевании возникают не только локальные, но и общие явления, г) организм следует изучать в его единстве с внешней средой, которая может способствовать возникновению и развитию заболевания, д) при изучении организма необходимо учитывать роль высшей нервной деятельности, темперамента, изменения нейрогуморальной регуляции жизненных процессов, е) болезнь не только соматическое, но и психическое страдание. Существует несколько форм логики: формальная, диалектическая и математическая логика. Но, возможно, правы те авторы, которые признают существование только одной логики, имеющей 3 аспекта: формальная, диалектическая и математическая или символическая логика. Формальная логика - это наука, изучающая формы мысли - понятия, суждения, умозаключения, доказательства. Основная задача формальной логики - это сформулировать законы и принципы, соблюдение которых является необходимым условием достижения истинных заключений в процессе получения выводного знания. Начало формальной логики было положено трудами Аристотеля. Таким образом, формальная логика - это наука о формах мышления, но без исследования их возникновения и развития, поэтому В. И. Ленин называл такие формы «внешними», по сравнению с глубокой сущностью диалектической логики. Ф. Энгельс указывал, что формальная логика является лишь относительно верной теорией законов мышления, называл ее логикой «обычной», логикой «домашнего обихода» (Ф. Энгельс. Диалектика природы).
Врачебному мышлению, как и всякому другому, присущи универсальные логические характеристики, законы логики. Теория познания марксизма-ленинизма раскрывает основные принципы и наиболее общие закономерности познания безотносительно к тому, в какой области происходит познавательная деятельность. Диагностику следует рассматривать как своеобразную, специфическую форму познания, в которой одновременно проявляются и ее общие закономерности.
А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев (1973) подчеркивал, что диагностический процесс не имеет хронологических и пространственных границ, отделяющих чувственное и логическое познание. Обучая в вузе студентов, методическому обследованию больных по органам и системам, мы тем самым обучаем их приемам формальной логики. Формальная логика не является особой методологией, хотя и используется в качестве метода для объяснения новых результатов в процессе мышления. Когда оценивают логичность рассуждений врача, то имеют прежде всего в виду формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику. Однако было бы неправильным логический механизм врачебного мышления сводить лишь к наличию формально-логических связей между мыслями, в частности между понятиями и суждениями.
Односторонность, недостаточность формальной логики, как подчеркивают С. Гиляровский, К. Е. Тарасов (1973), состоит в том, что она отвлекается от содержательности научных понятий, степени точности, полноты и глубины отражения в них объективной действительности. Еще в прошлом веке Л. Боголепов (1899) попытался представить законы врачебного мышления на основе принципов формальной логики и выделил следующие виды диагностического мышления: 1) способ интуитивный, 2) способ простой, 3) способ дифференциальный, 4) способ исключения, 5) способ специфической разницы, 6) способ дедуктивный и 7) способ аналитический. Приведенная классификация Л. Боголепова довольно формальна и схематична, представленные виды диагностического мышления не связаны между собой логически, не дополняют друг друга и не отражают действительного процесса диагностического врачебного мышления. Вышесказанное является примером того, как игнорирование законов диалектики делает безжизненной в целом-то не лишенную смысла классификацию. Несмотря на ограниченные возможности, формальная логика необходима и полезна для овладения диалектической логикой.
Диалектическая логика, являясь высшей по сравнению с формальной, изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи, исследуя их гносеологический аспект. Основными принципами диалектической логики являются следующие: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа и др.
В. И. Ленин сформулировал основные 4 требования диалектической логики: 1) изучать исследуемый предмет всесторонне, вскрывая все его связи и опосредования; 2) брать предмет в его развитии, «самовыражении» изменений по Гегелю; 3) включать в полное определение предмета как критерий истину, практику; 4) помнить, что «абстрактной» истины нет, истина всегда конкретна» (Полн. собр. соч. т. 42, с. 290).
Карл Маркс подчеркивал: «Конкретное потому конкретно, что оно есть синтез многих определений, следовательно, единство многообразно. В мышлении оно поэтому выступает как процесс синтеза, как результат, а не как исходный пункт, хотя оно представляет собой действительный исходный пункт и, вследствие этого, также исходный пункт созерцания и представления» (К. Маркс и Ф. Энгельс. Соч., изд. 2-е, т. 12, с. 727).
Что значит конкретное в гносеологии? Это система понятий, формулировок, определений, характеризующих специфичность предмета, его особенностей, логически связанных между собой. В. И. Ленин, определяя сущность диалектической логики, писал: «Логика есть учение не о внешних формах мышления, а о законах развития «всех материальных, природных и духовных вещей, т. е. развития всего конкретного содержания мира и познания его, т. е. итог, сумма, вывод истории познания мира» (Полн. собр. соч. т. 29, с. 84) и далее: «...Отдельное не существует иначе, как в той связи, которая ведет к общему. Общее существует лишь в отдельном, через отдельное» (Полн. собр. соч. т. 29, с. 318). «Чтобы действительно знать предмет, говорил В. И. Ленин, надо охватить, изучить все его стороны, все связи и «опосредование». Мы никогда не достигнем этого полностью, но требование всесторонности предостерегает нас от ошибок» (Полн. собр. соч. т. 42, с. 290). В. И. Ленин в своих трудах настойчиво подчеркивал: «Диалектика требует всестороннего учета соотношений в их конкретном развитии, а не выдергивания кусочка одного, кусочка другого» (Полн. собр. соч. т. 42, с. 286).
Диагностический процесс - это исторически развивающийся процесс. Исследование больного ведется на всем протяжении его пребывания под наблюдением врача в клинике или амбулаторных условиях. М. В. Черноруцкий (1953) о динамичности диагностического процесса говорил: «Диагноз не есть законченное, так как заболевание является не состоянием, а процессом. Диагноз не есть однократный, временно ограниченный акт познания. Диагноз динамичен: он развивается вместе с развитием болезненного процесса, с ходом и течением заболевания» (с. 147).
С. П. Боткин подчеркивал: «...диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять: могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его вероятность» (Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. М., Медгиз, 1950, т. 2, с. 21). Диагноз никогда не кончается, пока у больного продолжается патологический процесс, диагноз всегда динамичен, в нем отражается развитие болезни. С. А. Гиляревский (1953) считал, что перестройка диагноза возможна при следующих обстоятельствах: а) когда вследствие эволюции болезненного процесса возникают новые условия, б) когда при обследовании больного не был выражен весь комплекс симптомов и поэтому диагноз, несмотря на его проявления, нуждается в дополнении и уточнении, в) когда у больного имеется одновременно два заболевания, но одно из них, будучи ярко выраженным, послужило основанием для постановки первоначального диагноза, а второе - слабо манифестированное, распознается позже, г) когда первоначальный диагноз был неправильным. Врач должен уметь в динамике патологического процесса правильно сочетать данные собственного и инструментального исследования с результатами лабораторных анализов, памятуя, что они изменяются по ходу болезни. Диагноз правильный сегодня уже через несколько недель и даже дней, а подчас и часов может стать неверным или неполным. И диагноз болезни, и диагноз больного не являются застывшей формулой, а изменяются вместе с развитием болезни. Диагноз индивидуален не только по отношению к больному, но и по отношению к врачу. Путь к диагнозу должен проходить не через сложные, а через более простые концепции.
Патогенез заболевания, являющийся диалектическим процессом, нуждается в изучении источника, характера и направления развития патологического процесса. При этом под источником понимается внутренний импульс «самодвижения» болезни, характер развития вскрывается законом перехода количественных изменений в качественные, направление же выявляется законом отрицания отрицаний (С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов, 1973). Материя самоуправляется по законам диалектики, из которых 3 закона, тесно связанные между собой, являются всеобщими: 1) закон единства и борьбы противоположностей, 2) закон перехода количества в качество, 3) закон отрицания отрицаний. Врачу необходимо постоянно иметь в виду, что организм и здоровый, и больной является единым целым, все системы, органы и ткани целостного организма находятся в теснейшей связи и сложной взаимозависимости друг от друга.
Живой организм не является арифметической суммой, входящих в него частей - он новое качество, возникшее в результате взаимодействия отдельных частей в определенных условиях внешней среды. Но, подчеркивая значение целого, нельзя преуменьшать и роль местного, локального, недаром И. П..Павлов указывал: «Само собой разумеется, живой организм есть целое, но как отрицать элемент, это - бессмыслица, невежество, недоразумение» (цит. А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев, 1973, с. 63).
К сожалению, врач подчас видит отдельно печень, желудок, нос, глаза, сердце, почки, плохое настроение, мнительность, депрессию, бессонницу и т. д. А ведь необходимо охватить больного в целом, создать представление о личности! Вместе с тем, некоторые врачи не хотят даже об этом слышать, считая это резонерством, риторически задавая при этом вопрос: «А что значит личность? Мы всегда изучаем ее!». Однако это всего лишь пустая фраза! Врачам давно известно, что состояние нервной системы влияет на течение соматических процессов. М. Я- Мудров замечал: «...больные, страдая и отчаиваясь, тем самым себя лишают жизни, и от одного страха смерти умирают». (Избр. произ. М., 1949, с. 107). Французский хирург Ларрей, утверждал, что раны у победителей заживают быстрее, чем у побежденных. Любое соматическое нарушение ведет к изменению психики и наоборот - измененная психика оказывает воздействие на соматические процессы. Врача-клинициста всегда должен интересовать психический мир человека, его отношение к людям, обществу, природе; врач обязан выяснить все, что формирует человека и влияет на него. По мнению античных ученых Греции, величайшая ошибка при лечении болезней заключалась в том, что есть врачи для тела и врачи для души, в то время как то и другое неразделимо, «но этого как раз и не замечают греческие врачи, и только поэтому от них скрыто столько болезней, они не видят целого» (цит. В. X. Василенко, 1985, с. 49). Платон утверждал: «Величайшая ошибка наших дней -это то, что врачи отделяют душу от тела» (цит. Ф. В. Бассин, 1968, с. 100). Единство функций и реакций организма обусловлено взаимосвязанными механизмами нервной и гуморальной регуляции. Высшим центром, регулирующим вегетативные процессы, является гипоталамус, который имеет сосудистые и нервные связи с гипофизом, образуя гипоталамо-гипофизарную систему. М. И. Аствацагуров еще в 1934 г. сообщил, что установлено наличие органа, осуществляющего первичную связь между психическими и соматическими функциями. Этим органом являются ганглии промежуточного мозга - зрительный бугор и полосатое тело, тесно связанные с вегетативной системой и являющиеся филогенетическими корнями примитивных эмоций. Ввиду наличия единства функций организма местный патологический процесс может становиться генерализованным. Функциональное единство содержания и формы создает определенную целостную структуру, являющуюся не просто совокупностью отдельных элементов, но и системой из связей и взаимодействия. Следует иметь в виду, что каждая структура может иметь несколько функций, связанных между собой в единую целостную систему, поэтому правильнее говорить о функциональной системе, а не о функции. Ф. Энгельс указывал: «Вся органическая природа является одним сплошным доказательством тождества и неразрывности формы и содержания. Морфологические и физиологические явления, форма и функция обусловливает взаимно друг друга» (К- Маркс и Ф. Энгельс. Соч. изд. 2, т. 20, с. 619-620). Отрывать функцию от структуры или структуру от функции - метафизично и противоречит принципам диалектического мышления. Структурные изменения почти всегда ведут к функциональным сдвигам, тогда как последние могут возникать и без существенных структурных перестроек, поэтому в жизни более заметен механизм зависимости функции от структуры и менее выражено влияние функции на структуру. В связи с этим функциональная диагностика обычно предшествует другим видам диагноза, в частности морфологическому, объединяя при этом все виды диагноза в единую целостную развернутую диагностическую концепцию единой направленности и имеющей интегрирующее всеобщее значение, тогда как значение морфологического, этиологического и других диагнозов более узко.
Узкая специализация врачей ведет к тому, что они забывают о целостности организма человека, о том, что он личность. Углубляясь в изучение «молекулярных нарушений», что само по себе важно и прогрессивно, нельзя потерять из вида целостный организм с его высокоорганизованной и тонкой психикой. Поэтому узкая специализация, с одной стороны, очень нужная, с другой - оказывается не всегда полезной, так как при этом исчезает понимание организма больного, как единого целого. Восприятие даже простейшего явления происходит в виде образа, целостного, а не раздробленного на отдельные составные части. В. X. Василенко (1985), говоря о задачах врача-диагноста, указывал, что его задача «состоит не только в том, чтобы определить сущность, болезнь пациента, но и узнать его особенные черты, т. е. его индивидуальность, почти так же, как художник-портретист изображает не человека вообще, а вполне конкретное лицо и личность; без этих данных не может быть врачебного искусства» (с. 35). Диалектическая логика не отрицает формальной логики, а действует через нее, на основе конкретного синтеза ее операций, преодолевая ограниченность каждой из них.
Формальная и диалектическая логика являются различными этапами исторического развития человеческого мышления. Формальная логика, как более низший этап истории мышления, включается, входит в диалектическую логику, а последняя опосредует современную формальную логику, сообщая ей уже новое содержание в соответствии с требованиями и запросами научной мысли. Поэтому нельзя в диагностическом процессе искусственно расчленять формальную логику и диалектическую, ибо на любом этапе распознавания врач мыслит и формальнологически и диалектически. Однако для постановки методологически обоснованного окончательного диагноза врачу недостаточно применения только законов формальной логики - они должны быть осмыслены и дополнены законами и категориями диалектической логики. Диалектический метод мышления существует и действует в каждой области научной гносеологии, но это, однако, не устраняет ее специфики. Математическая логика не является особой формой логики, а представляет современный этап развития формальной логики. Заслуга математической логики состоит в создании особых логических систем (исчислений) и в разработке методы формализации. Математическая логика еще более формалистична, чем классическая формальная логика. Однако диагноз это не арифметическая сумма закономерностей живой биологической системы, вычисленная с помощью ЭВМ, диагностика - не простое сложение симптомов болезни, а тонкий процесс синтеза и творчества.
Диагностический процесс связан с получением, осмысливанием и переработкой многочисленных анамнестических и лабораторных данных, данных объективного исследования, полученных подчас с применением сложных приборов, а в ряде случаев и в результате продолжительного наблюдения за больным, поэтому переработка подобных сведений возможна лишь с использованием методов не только формальной, но и диалектической логики, а последние доступны только врачу, а не машине. Математическая или символическая логика используется при решении задач с ЭВМ. Одним из разделов математической логики является вероятностная логика, приписывающая суждениям не два, а множество значений истинности.
Особой врачебной логики или особой клинической гносеологии нет. У всех наук логика одна, она универсальна, хотя и проявляется несколько по-разному, ибо приобретает некоторое своеобразие того материала и тех целей, с которыми имеет дело исследователь. Методология, гносеология, логика во всех сферах человеческой деятельности общие, но то, что они по-разному проявляются порождает ошибочное мнение, что каждая наука имеет свою логику.
Врачебному мышлению присуща единая универсальная логика, ее принципы и законы, применение которых является непременным условием правильности мышления и его эффективности. Утверждение, что для каждой науки существует своя особая логика, безосновательно. Но все же в логике могут быть выделены отдельные фрагменты, которые более всего подходят к логическому виду именно данной частной научной или профессиональной деятельности. Следует заметить, что логика не столько указывает правильные пути, сколько предостерегает от неправильных, ошибочных путей. В диагностической деятельности врача присутствует сложный диалектико-категориальный синтез неорганического и биологического, биологического и социального, физиологического и психологического, то есть, возникает уникальная познавательная ситуация. В то же время следует иметь в виду, что логика диагноза не ограничивается выработкой готовой системы средств распознавания болезни. Она не может быть сведена и к логическим конструкциям восприятия известных медицинских знаний, к их дедуктивному преобразованию. По мнению С. В. Черкасова (1986), логика диагноза должна способствовать развитию у врача творческих и конструктивных способностей к абстрактному и интуитивному мышлению, умению разделять главное и второстепенное. Активно-творческий характер клинического мышления проявляется не в том, что мысль врача игнорирует логическую правильность творческих построений, а в том, что адекватно отражает общую закономерность и особенности течения болезни в их диалектическом единстве.
Что такое мышление? «Мышление - активный процесс отражения объективного мира в понятиях, суждениях, теориях и т. п., связанный с решением тех или иных задач, с обобщением и способами опосредованного познания действительности; высший продукт особым образом организованной материи мозга» (Философский словарь, М., 1986, Политиздат, с. 295). Мышление- это процесс взаимодействия человека с общественной практикой труда и жизни, оно никогда не бывает изолированным от других проявлений психики. Относительно трактовки понятия «клиническое мышление» существуют различные мнения. А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев (1973) считают, что в это понятие входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача к ним, клиническое мышление основывается на разнообразном знании, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении, ремесле и мастерстве. Далее эти авторы указывают, что несмотря на то, что мышление врача должно быть логичным и поддаваться контролю и проверке, его все же нельзя механически отождествлять с
формально-логическим, философским и образно-художественным. Клиническое мышление наряду с общим обладает и неповторимой в своем роде спецификой. А особенность медицины в том, что она всегда связана с людьми, а каждый человек всегда индивидуален (В. А. Постовит, 1989, 1990). А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) дают такое определение клиническому мышлению: «Под клиническим мышлением понимается специфическая умственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни» (с. 24-25). По мнению этих авторов, специфичность клинического мышления определяется тремя особенностями: а) тем, что объектом познания является человек - существо чрезвычайной сложности, б) специфичностью врачебных задач, в частности, необходимости установления психологического контакта с больным, изучения его как личности в диагностических и терапевтических планах и в) построение плана лечения. При этом следует учитывать, что врач вынужден нередко действовать в условиях недостаточной информации и значительного эмоционального напряжения, усиливающегося чувством постоянной ответственности.
Клиническое мышление - это также и логическая деятельность по выяснению конкретной личности, поэтому клиническое мышление всегда активный творческий процесс. С. В. Черкасов (1986) замечает, что клиническое мышление проявляется не в том, что мысль врача игнорирует логическую правильность теоретических построений, а в том, что адекватно отражает общую закономерность и особенности течения болезни в их динамическом единстве. Исходным, побудительным моментом для клинического мышления и диагностики выступают симптомы болезни. Клиническое мышление предусматривает творческий подход врача к каждому конкретному больному, умение мобилизовать для решения определенной задачи все знания и опыт, быть способным во время изменить направленность рассуждений, соблюдать объективность и решительность мышления, уметь действовать даже в условиях неполной информации.
Культура мышления врача имеет большое значение в распознавании болезней, врач, не обладающий достаточной культурой и опытом клинического мышления, часто принимает вероятные заключения за достоверные.
В клинической деятельности много догадок, так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и трудно объяснимые явления. Гипотеза -это одна из форм познавательного процесса. В диагностике гипотезы имеют очень большое значение. По логической форме гипотеза является выводом умозаключения, в котором часть посылок, или хотя бы одна, неизвестна или вероятна. Врач пользуется гипотезой тогда, когда не располагает достаточными фактами для точного установления диагноза заболевания, но предполагает о его наличии. В этих случаях у больных обычно отсутствуют специфические симптомы и характерные синдромы, и врачу приходится следовать по пути вероятного, предположительного диагноза. Основываясь на выявленных симптомах, Врач строит первоначальную гипотезу (версию) заболевания. Уже при выявлении жалоб и анамнеза появляется первоначальная гипотеза, причем на этой стадии обследования врач должен свободно переходить от одной гипотезы к другой, стремясь наиболее целесообразно построить исследование. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой. Гипотезы важны и потому, что в ходе продолжающегося обследования больного они способствуют выявлению других новых фактов, которые могут иногда оказаться даже более важными, чем обнаруженные раньше, а также побуждают к проверке имеющихся симптомов и проведению дополнительных клинических и лабораторных исследований. На важность гипотез в познании указывал Ф. Энгельс: «Формой развития естествознания, поскольку оно мыслит, является гипотеза» (К. Маркс, Ф. Энгельс. Соч. 2-е изд., т. 20, с. 555). Клод Бернар говорил, что наука - это кладбище гипотез, а Д. И. Менделеев утверждал: «...лучше держаться такой гипотезы, которая может оказаться со временем неверною, чем никакой» (1947, т. 1, с. 150). Различают общие и частные или рабочие гипотезы. В общей или научной, реальной гипотезе обосновывается предположение о законах естественных и общественных явлений, в частной гипотезе - предположение о происхождении и свойствах отдельных фактов, явлений или событий. В рабочей гипотезе приводится одно из возможных объяснений или толкований факта, явления или события. Рабочая гипотеза обычно выдвигается в самом начале исследования и имеет скорее характер предположения, ориентирующего исследование в определенной направленности. Если общая гипотеза есть форма развития сугубо научного знания, то частная - используется не только наукой, но имеет и прикладное значение при решении практических задач. Общая гипотеза, хотя и с известными поправками, может дать такое объяснение явления, которое в ряде случаев превращается в достоверное знание. Общая гипотеза всегда подвергается доказательству, а доказанная превращается в достоверную истину. Чтобы общая гипотеза в периоде изучения анамнеза и выяснения жалоб больного превратилась в достоверные выводы о диагнозе, необходимо получить и учесть данные объективного исследования.
Рабочая гипотеза является первоначальным предположением, облегчающим процесс логического мышления, помогающим систематизировать и оценивать факты, но не имеющая назначения обязательного последующего превращения в достоверное знание. Каждая новая рабочая гипотеза требует новых симптомов, поэтому создание новой рабочей гипотезы требует поисков дополнительных, еще неизвестных, признаков что способствует всестороннему изучению больного, углублению и расширению диагноза. Вероятность рабочих гипотез по мере смены их и появления новых, постоянно возрастает.
А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) выделяют следующие правила построения диагностических гипотез: а) гипотеза не должна противоречить твердо установленным и практически проверенным положениям медицинской науки; б) гипотеза должна строиться только на основании проверенных, истинных, действительно наблюдаемых фактов (симптомов), не должна нуждаться для своего построения в других гипотезах; в) гипотеза должна объяснять все существующие факты и ни один из них не должен ей противоречить. Гипотеза отбрасывается и заменяется новой, если хотя бы один важный факт (симптом) ей противоречит; г) при построении и изложении гипотезы необходимо подчеркнуть ее вероятностный характер, помнить, что гипотеза является только предположением. Чрезмерное увлечение гипотезой, сочетающееся с личной нескромностью и некритическим отношением к себе может привести к грубой ошибке. В. X. Василенко (1985) подчеркивал, что гипотезы должны быть доступными прямой проверке, а число их нужно стремиться уменьшить. Проверяются диагностические гипотезы на практике. При построении гипотез следует избегать поспешности в обобщениях, не придавать маловероятной гипотезе значения достоверной истины, не строить гипотез на недостоверных симптомах, так как конечная цель - это превращение диагностической гипотезы в достоверный вывод. Гипотеза считается правильно образованной в тех случаях, когда она соответствует фактам, основывается на них и из них следует и если даже один, но серьезный и достоверный симптом противоречит гипотезе, то такая гипотеза должна считаться лишенной ценности и врачу следует отбросить ее. В диагностике нужно уметь в определенных случаях отказаться от диагноза, если он оказался ошибочным, что дается иногда очень трудно, подчас даже труднее постановки самого диагноза.
Критически относясь к гипотезе, врач одновременно должен уметь и отстаивать ее, дискутируя с самим собой. Если врач игнорирует факты, противоречащие гипотезе, то он начинает принимать ее за достоверную истину. Поэтому врач обязан искать не только симптомы, подтверждающие - его гипотезу, но и симптомы, опровергающие ее, противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез не является самоцелью, а лишь средством для получения правильных выводов при распознавании болезней.
Диагноз является познавательным процессом, сущность которого состоит в отражении в сознании врача объективно существующих закономерностей, вызванных патологическим процессом в организме больного. Задача диагностики в целом сводится к созданию мысленной картины болезни у конкретного больного, которая была бы возможно более полной и точной копией самой болезни и состояния больного. Если врачу удается с наибольшей полнотой достигнуть тождества своей мысли с истинной картиной болезни и состояния больного, то диагноз будет правильным, в противном случае возникает диагностическая ошибка.
Познавательный диагностический процесс проходит все этапы научного знания, следуя от познания простого к познанию сложного, от знания неглубокого к более глубокому, от собирания отдельных симптомов к их осмысливанию, установления взаимосвязи между ними и оформлению определенных выводов в виде диагноза. В. И. Ленин говорил: «Мысль человека бесконечно углубляется от явления к сущности, от сущности первого, так сказать, порядка к сущности второго порядка и т. д. без конца» (Полн. собр. соч. т. 29, с. 227). Врач стремится по признаку узнать заболевание, мысленно движется от части к целому. Каждый из этапов мышления тесно сопряжен с последующим и переплетается с ним. Диагностический процесс следует от конкретного чувственного к абстрактному и от него к конкретному в мысли, а последнее является высшей формой знания.
Движение познания в диагностическом процессе проходит следующие 3 этапа, отражающих аналитическую и синтетическую мыслительную деятельность врача: 1. Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании больного. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного. 2. Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации. 3. Формулирование диагноза заболевания на основании выявленных признаков, объединения их в логическое целое. Это фаза интеграции и синтеза.
Диагностика начинается с анализа, с исследования субъективных данных, с обследования больного по органам и системам в известной последовательности и последующего синтеза собранных фактов. Проводя анализ и синтез, врач должен соблюдать правила научного наблюдения, которые требуют:
1) объективности, достоверности, точности обследования,
2) полноты, методичности и систематичности обследования,
3) постоянного проведения сравнения наблюдаемых явлений.
Сказанное свидетельствует, что клиническая диагностика относится к сложной врачебной деятельности, требующей умения проводить анализ и синтез не только выявленных болезненных симптомов, но и индивидуальности больного, особенностей его как личности. Клиническая диагностика основана на изучении больного, на знаниях и опыте врача, умении его применять свои знания на практике в различных условиях. Успех врача в распознавании болезней зависит и от владения им основами логики- формальной и диалектической. При проведении дифференциации врач стремится прийти к клиническому диагнозу, когда прямые симптомы укладываются в клинику одного определенного заболевания. Все симптомы, не соответствующие данному заболеванию, будут говорить или против диагноза данного заболевания, или свидетельствовать о наличии осложнений.
Диагностический процесс, в отличие от научного исследования, предполагает, что сущность распознаваемого объекта, то есть симптоматика заболевания, уже известна. В принципе диагностика состоит из двух частей мыслительной деятельности врача: аналитической и синтетической и основные формы мышления осуществляются через анализ и синтез. Любая человеческая мысль является результатом анализа и синтеза. В работе врача-клинициста анализ практически проводится одновременно с синтезом и разделение этих процессов, как на последовательные, весьма условно.
Анализом называют мысленное расчленение на отдельные части изучаемый предмет, явления, их свойства или отношения между ними, а также выделение его признаков для изучения их по отдельности, как частей единого целого. Следует учитывать, что заболевание подчас характеризуется сложными клиническими проявлениями и врачу приходится собирать и анализировать очень обширную информацию о больном, проводить серьезный анализ. Предмет или процесс может восприниматься и в целом без предшествующего анализа, но в этом случае восприятие чаще остается поверхностным, неглубоким. Процесс анализа можно подразделить на ряд составных частей, как-то: перечисление сведений, группировка выявленных данных, на главные и второстепенные, классификация симптомов по их диагностической значимости, выделение более или менее информативных симптомов. Кроме того, проводится анализ каждого симптома, например, его локализация, качественная и количественная характеристика, связь с возрастом, связь по времени появления, периодичность и т. д. Главная задача анализа- это установление симптомов, определение среди них существенных и несущественных, устойчивых и неустойчивых, ведущих и второстепенных, помогающих выявить патогенез заболевания. А. С. Попов, А. Г. Кондратьев (1972) подчеркивают, что диагностическая информативность и патогенетическая значимость симптомов зачастую не совпадают: так, например, такие «малые» симптомы сахарного диабета как парадонтоз, фурункулез, кожный зуд могут присутствовать и при скрытом течении болезни.
Синтез - процесс более сложный, чем анализ. Синтез, в противоположность анализу, - это соединение различных элементов, сторон объекта, явления в единое целое. С помощью синтеза в диагностике проводится интеграция всех симптомов в единую связанную систему - клиническую картину заболевания. Под синтезом понимают мысленное воссоединение в единое целое составных частей или свойств предмета. Однако процесс синтеза нельзя сводить к простому механическому сложению симптомов, каждый симптом должен получить оценку в динамической связи с другими признаками заболевания и со временем их появления, то есть, должен соблюдаться принцип целостного рассмотрения всего комплекса симптомов, в их взаимосвязи друг с другом. Механическое сложение отдельных симптомов без учета их взаимосвязи и оценки динамической значимости каждого из них ведет к искажению целостной картины и ошибке в диагнозе. В большинстве случаев выявленные симптомы являются отражением только одного заболевания, распознать которое обязан врач) хотя и не исключена возможность наличия нескольких заболеваний. С помощью синтеза осуществляется объединение всех выявленных симптомов в единую патогенетическую картину путем объединения отдельных симптомов в синдромы, первоначального установления отдельных сторон диагноза, так называемых «частных диагнозов» и последующего их синтезирования для получения единой картины болезни с единым диагнозом. Этому предшествует выделение комплекса решающих, ведущих симптомов и дифференцирование их от второстепенных.
Если в первой части диагностики врач собирает все факты, характеризующие заболевание, то во второй - осуществляется большая творческая работа по критической оценке этих фактов, сопоставлению их с другими и формулирование окончательного вывода. Врач обязан уметь и анализировать, и синтезировать полученные клинические и лабораторные данные. В диагностическом процессе существует единство анализа и синтеза. М. С. Маслов (1948) подчеркивал, что альфой и омегой врачебной деятельности являются анализ и синтез. Ф. Энгельс указывал: «Мышление состоит столько же в разложении предметов сознания на их элементы, сколько в объединении связанных друг с другом элементов в некоторое единство. Без анализа нет синтеза» (К. Маркс, Ф. Энгельс. Соч. т. 20, с. 41). Анализ без последующего синтеза может оказаться бесплодным. Анализ может дать очень много новых сведений, но многочисленные подробности оживают только в их связи с целым организмом, то есть в случае осуществления рационального синтеза. Поэтому простой сбор симптомов заболевания для диагностики совсем недостаточен: необходимы еще мыслительные процессы и, кроме того, деятельность врача, основанная на наблюдении и опыте, которые способствуют установлению связи и единства всех обнаруженных явлений. Таким образом, диагностический процесс состоит из двух этапов: узнавания и логического заключения, на основании которых решаются следующие 3 задачи: 1) обнаружение симптомов болезни, 2) правильная интерпретация выявленных признаков заболевания, 3) осуществление правильных выводов по диагностике.
В жизни встречаются врачи, которые отлично знают пропедевтику и симптоматику болезней, но, не обладая способностью к синтетическому мышлению, остаются плохими диагностами. Здесь речь идет не о незнании врача, а о его неспособности к диагностическому мышлению. В этом случае врач уподобляется плохому механику, который располагая всеми отдельными деталями машины, не может ее собрать.
Клиническое мышление имеет двойственный характер: способность фиксировать известное и способность размышлять над специфическим, выявленным при анализе. Диагностический процесс пронизан аналитико-синтетической мыслительной деятельностью врача. Следует иметь в виду, что не все факты, полученные при обследовании больного, используются при постановке диагноза. В клинической картине имеются и случайные, несущественные и даже «лишние» признаки, не только не помогающие распознаванию заболевания, но даже мешающие диагностике, уводящие мысль врача, особенно малоопытного, от главных фактов. Умение отобрать факты из избыточной информации свидетельствуют о диагностических способностях врача. Когда врач приступает к диагностике, то выявляя субъективные и объективные данные о заболевании, сразу же задается вопросом - какой орган или органы поражены? Так формируется попытка постановки морфологического диагноза. Затем возникает второй вопрос - какова причина поражения данного органа или органов? Размышляя в этом направлении, врач стремится к установлению этиологического диагноза. И, наконец, когда уясняется, хотя бы в общих чертах, основная локализация патологического процесса и наиболее вероятная причина заболевания, врач начинает мысленно создавать общую картину заболевания, оформляя, таким образом, патофизиологическую или патогенетическую структуру диагноза.
Создавая диагноз, врач обязан твердо опираться только на факты, ход его рассуждений должен быть обоснованным. Видный швейцарский клиницист Р. Хегглин указывал: «Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного - это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением» (с. 19). Врач обязан развивать в себе способность видеть целое через деталь и уметь проецировать деталь на целое. А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) не без основания считают, что главным в клиническом мышлении является способность врача к мысленному построению синтетической картины болезни, к переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его патогенеза. Существует еще и «внутренняя картина болезни», то есть, та картина заболевания, которая представляется самому больному, его субъективная оценка своего заболевания. Задача врача состоит в том, чтобы действительную картину болезни и внутреннюю картину болезни объединить в одно целое, попытаться провести анализ, отбросить все ненужное и использовать ценное и важное. Клиническое мышление на пути к созданию диагноза проходит последовательно определенные этапы. В. И. Ленин сформулировал путь познания истины следующим образом: «...от живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике - таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности» (Полн. собр. соч. т. 29, с. 152). С. А. Гиляревский (1953), И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), В. М. Сырнев, С. Я- Чикин (1971), С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов (1973) и др. считают, что диагностический процесс проходит все три ступени научного познания, а именно: чувственное созерцание, абстрактное мышление, практику.
На этапе чувственного созерцания происходит обследование больного, анализируются полученные субъективные и объективные данные. Этот этап не совершается автоматически и бездумно- врач уже начинает обдумывать возможный диагноз, поэтому этот этап идет в неразрывном сочетании со вторым этапом- абстрактным мышлением.
На этапе абстрактного мышления врач синтезирует результаты обследования, строит диагноз, обдумывает патогенез каждого симптома и заболевания в целом, выясняя при этом взаимосвязь отдельных симптомов с помощью клинического мышления. В периоде практики на основании сформулированного диагноза начинается лечение, определяется прогноз заболевания, намечаются профилактические мероприятия.
Практика в медицинской диагностике наиболее конкретно выступает в двух основных формах: в практическом обследовании больного с целью распознавания природы заболевания и в рекомендациях по лечению и профилактике. Практика - основа познания и критерий истины. В этом периоде врач проверяет правильность своих заключений и рекомендаций, причем проверка идет в динамике болезни при наблюдении за результатами лечения. В диалектическом понимании этап практики связан и с живым созерцанием, и с абстрактным мышлением. На практику, как на критерий истины, ложится задача выявления и исправления возможных ошибок, допущенных на предыдущих двух этапах познавательного процесса. Практика является и стимулом к познанию, поиску нового. Решающее значение в диагностике принадлежит практике, ибо за постановкой диагноза следуют практические меры. Практика является критерием истинности знания. Посредством практики человек воздействует на природу и познает действительность настолько, насколько он может практически ее освоить и изменить. Диалектический материализм под практикой понимает деятельность людей, посредством которой они изменяют явления, предметы, процессы действительности. Поэтому единственным критерием объективной истинности диагностики является практика. Практика сама является развивающимся процессом, который ограничен на каждом его этапе возможностями производства, его техническим уровнем. Это значит, что практика также относительна, в силу чего ее развитие не дает истине превращаться в догму, в неизменный абсолют.
Говоря о «живом созерцании», а не просто о «созерцании», мы подчеркиваем активное и методическое изучение больного, целенаправленное действие, а не пассивное «созерцание» больного, не голое, механическое собирание фактов. Именно в этой фазе происходит целеустремленное собирание и регистрация наблюдаемых явлений, фактов, процессов, имеющих отношение к заболеванию. Все данные, полученные в периоде «живого созерцания» должны отличаться конкретностью и точностью, поскольку на их основе строится следующий период познавательного процесса - период «абстрактного мышления». Неправильные суждения, созданные на втором этапе, приведут к возникновению ошибок на третьем этапе познавательного процесса - практике.
Ф. Т. Михайлов (1965) замечает, что в литературе имеется тенденция представить процесс диагностики в виде своеобразного эталона перехода от живого созерцания (инспекция, пальпация, перкуссия, аускультация) к абстрактному мышлению, а от него к практике. Однако подобный подход, по мнению Ф. Т. Михайлова (1965), является проявлением «философской наивности», так как авторы, забывая о всеобщем характере основных этапов познания, отраженных в ленинской формулировке, и, пытаясь подвести под это положение и этапы диагностического процесса, не учитывают одной существенной особенности- врач определяет у больного уже известное науке заболевание, поэтому диагностический процесс нельзя отождествлять с общечеловеческим процессом познания, имеющим целью открытие нового в природе и обществе. Научная деятельность связана в первую очередь с обнаружением нового явления, а при постановке диагноза врач устанавливает уже известную, давно открытую наукой болезнь у конкретного больного. При диагностике врач как бы заново «открывает» болезнь, которая уже известна, выделяя при этом и индивидуальные особенности у конкретного больного. Обследование больного и постановка диагноза являются познавательной задачей особого рода, существенно отличающейся от научного исследования. Если же врач встретится с совершенно новым, еще неизвестным заболеванием (что в принципе не исключено, хотя и случается крайне редко), то диагноз не будет установлен, ибо, как замечает М. С. Маслов (1948), «диагностировать можно лишь то, что заранее подозревают», (с. 52). Поэтому клиническую диагностику нельзя отождествлять с научным исследованием, как это подчас пытаются делать, приравнивая постановку диагноза к решению научно-исследовательской задачи.
Следует заметить, что подразделение диагностического процесса на отдельные этапы является сугубо условным, в реальной же диагностике практически невозможно провести грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается один и начинается второй этап, тем более, что в ряде случаев диагностика проходит настолько быстро, что отдельные ее этапы как бы сливаются в один непрерывный познавательный процесс. Так между этапом (фазой) «живого созерцания» и «абстрактного мышления» провести границу очень трудно, ибо уже в периоде расспроса больного врач начинает проводить диагностику. Г. А. Захарьин (1909) с полным основанием указывал: «Ошибочно было бы думать, что распознавание делается лишь после исследования... данные, получаемые при расспросе и объективном исследовании неизбежно возбуждают известные предположения, которые врач тотчас же старается решить поверочными вопросами и объективными исследованиями... следовательно, распознавание делается уже во время самого исследования», (с. 18). Таким образом, Г. А. Захарьин подчеркивает, что ошибочно думать будто диагностирование проводится лишь после завершения обследования больного - оно совершается уже во время самого обследования. Однако в дидактических, учебных целях мы придерживаемся определенной последовательности и этапности в разборе хода диагностического процесса, памятуя, что четкое и последовательное чередование фаз этого процесса имеет место только при разборе больных для педагогических и дидактических целей в преподавании диагностики с методическим анализом самого познавательного процесса. На практике же при исследовании больного указанные этапы сохраняются лишь частично в их логической и хронологической последовательности, чаще они взаимно переплетаются и сливаются. Этапы познания объективной истины, в том числе и распознавание болезней, настолько диалектически соединены между собой, что разделить их по времени практически невозможно. Выясняя симптомы болезни, классифицируя их на главные и второстепенные, врач одновременно уже думает и о диагнозе. Трудно выделить отдельные временные этапы, когда врач занимался бы только «чувственным созерцанием» или «абстрактным мышлением» в отрыве от практики.
Существующие методы диагностики складывались исторически, возникли и развивались как логически связанные друг с другом этапы единого процесса. Поэтому нельзя искусственно расчленять единый целостный диагностический процесс на отдельные части, отдельные периоды, которые начинают уже выступать как самостоятельные виды диагнозов, в частности, диагноз болезни и диагноз больного. В реальной жизни диагностический процесс непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных периодов и последовательного перехода мыслительного процесса в нем нет, поэтому врач классифицирует симптомы непрерывно, как бы автоматически в ходе самого исследования больного.
Философия и медицина находятся в неразрывной органической связи, которая была предопределена, такими великими врачами и мыслителями, как Гиппократ (ок. 460 -ок. 370 гг. до н. э.), Платон (428 или 427-348 или 347 гг. до н. э.), Аристотель (384-322 гг. до н. э.), Теофраст (372-287 гг. до н. э.), Асклениад (128-56 гг. до н. э.), Гален (ок. 130-ок. 200 гг. до н. э.), Фрака- стро (1478-1553), Парацельс (1493-1541), Бэкон (1561-1626), Гельмонт (1577-1644), Декарт (1596-1650), Гегель (1770- 1831) и др. Рассматривая сложные процессы в живом организме, они постулировали в качестве фундаментальных положения об объективности и изменчивости изучаемых объектов и процессов. Это были зачатки материалистической диалектики - универсальной методологии познания (methodus -- прием, способ, метод, путь к чему-либо, logos - наука; иначе говоря, методология - наука о путях познания). Универсальность диалектического материализма заключается в том, что его содержание составляют общие законы, приемы и способы мышления и познания окружающего мира. Однако универсальность нельзя понимать как некую обезличенность. Удивительное свойстве! материалистической диалектики заключается в ее применимости к решению специальных задач. Диалектику не следует поднимать как методологию, стоящую над другими частными и специальными методами. Суть их взаимоотношений заключается в глубоком взаимном проникновении, обеспечивающем эешение сугубо прикладных задач на основе общих законов зыявления, изучения и оценки фактов. Правильная оценка факта в соответствии с действительностью предполагает следование ряду принципов, отражающих в своей совокупности сущность познания: объективность, познаваемость, развитие, тричинность (детерминизм), единство теории и практики,.
В основе принципа объективности лежит постулат реального существования окружающего мира независимо от сознания. Следует подчеркнуть, что окружающий мир в данном случае рассматривается по отношению к сознанию и включает в:ебя живую и неживую природу, макро- и микромир, внешнюю 11 внутреннюю среду организма. Принцип объективности связан с понятиями абсолютной, относительной и конкретной истины, познание которой происходит через изучение объекта исследования. Например, невозможно определить давность образования повреждения (истина), не изучив характеристики самого повреждения (объект исследования).
Принцип познаваемости тесно связан с предыдущим базовым положением и отражает возможность проникновения в сущность объективно существующих предметов, веществ, процессов и явлений. Само познание - это процесс отражения и воспроизведения действительности в мышлении, что возможно шшь субъектом познания. Отсюда вытекает положение о том, что познание осуществляется только при взаимодействии объекта и субъекта исследования. Процесс познания идет от установления и регистрации явления к установлению его сущности - через чувственное восприятие к рациональному, т. е. разумному (rationalis - разумный, ratio - разум). Очевидно, что достигнуть абсолютной истины нельзя, поэтому и процесс познания бесконечен. Однако столь же бесспорно, что истина относительна и конкретна. Следовательно, познание происходит путем перманентного расширения представлений о сущности объекта. Идентифицировать личность человека можно путем узнавания (опознание), когда представление об объекте складывается из сопоставления его внешнего облика со зрительным образом, сохранившимся в памяти опознающего (субъекта опознания),- это наиболее упрощенный (примитивный) уровень решения задачи. Более глубокое проникновение в сущность отождествляемой личности происходит на базе су- :ебно-антропологического и судебно-медицинского исследования, выявления общих и частных признаков личности, создающих в своей совокупности индивидуально неповторимый комплекс медико-биологических характеристик человека. Процесс идентификации может быть продолжен с привлечением методов сомато-генетического анализа, что позволяет составить еще более полное представление о личности человека (объекте исследования) и тем самым расширить сферу познания. Следует подчеркнуть, что на каждом: из трех приведенных этапов изучения личности человека достигалось более обстоятельное, объективное знание о тех или иных характерных свойствах личности. Однако после каждого этапа сохранялась возможность познания все новых и новых признаков, свойственных конкретному человеку (запаха, голоса и т. д.). Это и является отражением бесконечности процесса познания.
Одним из кардинальных в процессе познания является принцип развития. Любой объект, предмет или явление в каждый следующий промежуток времени меняется: объекты неживой природы в основном в силу внешних влияний, а биологические объекты под воздействием и внешних и внутренних причин. Развитие живых биологических объектов может иметь как положительный вектор (эволюция, развитие), так и отрицательный (инволюция, старение). Изменение объекта может зависеть и от постоянно действующих влияний (возрастные процессы развития и старения живого организма), и от случайных воздействий (попадание предмета из воздушной среды в водную, кислотную и т. д.). Принцип развития имеет первостепенное значение при проведении судебно-медицинской экспертизы, в ходе которой, как правило, осуществляется ретроспективный анализ. Проследим это на примере установления прижизненное™ и давности образования повреждений. Для правильного решения этой задачи надо знать, какие факторы влияют на повреждение сразу же после его образования: вид травмы (колото-резаная рана, огнестрельная или иная), число повреждений и их объем (ушибленная рана предплечья или отрыв руки в результате взрыва), клиническое течение повреждений (типичное, стандартное или с осложнениями, например инфекционными), характер лечения (местные перевязки, хирургическая операция и др.), иол, возраст, заболевания, другие повреждения, функциональное состояние травмированной части тела, влияние окружающей среды и многое другое. Каждый из этих факторов ускоряет или замедляет цикл развития прижизненной травмы и, следовательно, должен учитываться при определении времени образования повреждения.
Обращая внимание на «развитие» изучаемого объекта, следует заметить, что характеризующие его свойства обладают лишь относительной изменчивостью, что сохраняет возможность познания сущности объекта.
В неразрывной связи с принципом развития находится принцип причинности (детерминизма), основу которого составляет положение о всеобщей универсальной связи и взаимной обусловленности процессов и явлений, о закономерности причинно-следственных отношений. В приведенном выше примере недостаточно констатировать факт изменения исследуемого объекта (повреждения), нужно установить причины произошедших изменений, связь тех или иных факторов (свойств самого организма, факторов окружающей среды) с наступившими изменениями, степень воздействия на исходные характеристики повреждения каждого отдельного фактора и их совокупности.
Принцип единства теории и практики предполагает"4 дополнение предметно-чувственного изучения конкретного объекта или явления теоретическими представлениями о сущности и развитии таких же объектов или явлений, и наоборот. С одной стороны, исследуя объект, выявляют характеризующие его свойства, сравнивают их с теоретически установленными фактами и закономерностями происходящих процессов, с другой - стороны, обобщая результаты практических наблюдений, выявляют новые закономерности, дополняющие теоретические знания о предмете или явлении. Ярким примером служит каждодневная диагностическая работа судебно-медицинского эксперта. Обследуя живого человека или мертвое тело, врач находит отклонения от нормы (симптомы, синдромы, морфологические изменения тканей и органов), определяет их сущность, сопоставляет с теоретическими знаниями о различных повреждениях и заболеваниях и формулирует диагноз, т. е. составляемое но определенным правилам краткое заключение о состоянии здоровья живого человека или предшествовавшем смерти состоянии здоровья погибшего человека. Могут встретиться отклонения от типичного развития болезни, затрудняющие или делающие невозможной прижизненную диагностику на базе существующих теоретических предпосылок. В таких случаях осмысление новых замеченных симптомов или иных объективных проявлений болезни дополнит теоретические знания, выведет их на более высокий уровень, который обеспечит в последующем более эффективное решение подобных диагностических задач.
В судебной медицине, как и в других отраслях знания, широко используются общие для разных научных дисциплин методы: наблюдение, описание, измерение, вычисление, обобщение, группирование, моделирование, экспериментирование и др.
Наблюдение - это целенаправленное восприятие предмета, процесса или явления. Наблюдение может быть прямым, осуществляемым с помощью невооруженного органа зрения, или опосредованным, когда для получения информации используется специальная техника: микроскопы, электронные преобразователи, рентгеновская аппаратура, приборы ночного видения и др. Наблюдение непосредственно связано с описанием.
Описание - это функция научного исследования, состоящая в фиксировании результатов наблюдения, эксперимента, опыта с помощью определенных систем обозначения. Так, трупы людей, личность которых неизвестна (неопознанные трупы), описывают по системе «словесного портрета», предусматривающей определенную полноту и строгую последовательность изложения. Объективное и систематическое описание осуществляют при описании повреждений, последовательно отмечая их местоположение (локализацию), форму, размеры, края, концы, стенки, дно, посторонние наслоения но краям, в глубине и вокруг раны, а также другие морфологические особенности.
Измерение - это совокупность действий с целью получения числового значения исследуемой величины в принятых единицах измерения. Для этого используют различные измерительные средства: приспособления, эталоны, приборы и др. Измерение может быть прямым (градуированной линейкой, угломером, термометром и т. д.) и косвенным, определяющим зависимость искомой величины от измеренной с помощью математических формул, уравнений. В соответствии с двумя способами измерения существуют измерительные приборы прямого действия, позволяющие регистрировать значение измеряемой ве личины путем ее преобразования (например, преобразованием электрической величины в механический показатель), и приборы сравнения, в которых измеряемая величина сопоставляется (сравнивается) с соответствующей эталонной (стандартной) мерой (весы, потенциометр и т. п.). Измерения, в ходе которых получают числовые значения, в ряде случаев являются предварительным этаном вычисления.
Вычисление - это совокупность математических действий но обработке числовой информации. В недавнем прошлом для вычислений использовали ручной способ, конторские счеты (их прообраз - абак использовался еще древними греками), арифмометры и другие простейшие механические средства. Сейчас для этих целей имеется техника: электронные калькуляторы, номограммы, сложные вычислительные машины, приборы и устройства. Введенные в вычислительные машины математические программы, формулы и уравнения, описывающие какой-либо процесс в многообразии его отношений с элементами окружающей среды и априорно заданными условиями, позволяют в считанные минуты получить количественную и пространственную характеристику изучаемого явления в конкретной статической или динамической обстановке. Проводя вычисления, широко используют методы математической статистики, позволяющие оценить надежность и точность выводов на основании ограниченного объема числовой выборки, определить достаточность числа опытов при экспериментальном изучении какого-то процесса или явления, количественно оценить сходство или различие сравниваемых объектов или их следов, определить величину возможной ошибки среднего конечного результата, установить значимость влияния одного фактора либо их совокупности на возникновение, развитие и устойчивость тех или иных характеристик исследуемого объекта и т. II.
Обобщение - это объединенное абстрактное исследование сходных по сущности объектов и явлений в целях получения новых знаний об их статистических и динамических свойствах, механизмах возникновения, развития и исследования, отношениях между собой и окружающей средой и др. В процессе обобщения формируются новые понятия, создаются классификации, выявляются закономерности, создаются теории и т. д. Обобщение как метод широко используют в научных работах. В то же время он довольно часто применяется и на практике, в частности при проведении судебно-медицинской экспертизы. Так, систематическое обобщение результатов судебно-медицинской экспертизы автотранспортных происшествий позволяет выявить общие черты повреждений (комплексов повреждений), свойственных тому или иному виду автомобильной травмы: столкновению человека с: движущимся автотранспортом, травмам в кабине автомашины, переезду через тело колесом и др.
Моделирование - исследование предметов, процессов или явлений путем построения и изучения их аналогов (образов, моделей). Моделирование базируется на таких кардинальных положениях, как изоморфизм (соответствие объектов, выражающееся в тождестве их строения), аналогия (сходство нескольких объектов в каких-либо свойствах), теория подобия (учение об условиях соответствия друг другу физических явлений), подобие физическое (пропорциональное соответствие друг другу двух и более физических явлений во времени и пространстве), подобие геометрическое (пропорциональное соответствие формы двух и более ф УР или тел), конгруентность (совпадение формы и размеров двух и более тел или фигур).
В судебной медицине к моделированию прибегают в тех случаях, когда познание объекта становится возможным лишь после воссоздания его материального или логического (мысленного, идеального) образа. Это происходит гораздо чаще, чем принято считать. Так, в медицинской практике, давая характеристику свойств травмирующих предметов но особенностям исследуемых повреждений, каждый раз создают, но меньшей мере, идеальный (логический, мысленный) аналог.
Модель (в прикладном экспертном смысле) - это любой образ изучаемого объекта, используемый в качестве «заместителя» или «представителя» оригинала. Модель может быть пространственно относительно устойчивым телом или закономерно развивающимся процессом с последовательно чередующимися этапами, стадиями, фазами. Модель (образ) может быть мысленной или условной (изображение, описание, схематический рисунок, чертеж, динамический процесс, математическое уравнение и др.). Учитывая форму, размеры, структурные и иные характеристики повреждения, можно воссоздать вначале мысленную, затем графическую и наконец натурную модель (образ) травмирующего предмета. Зная динамические закономерности охлаждения трупа, сущность и степень влияния на это трупное явление различных факторов окружающей среды, вполне можно построить систему математических уравнений, которые способны описать динамику этого процесса (математическая модель последовательною охлаждения мертвого тела). Сопоставляя динамику охлаждения конкретного трупа, находящегося в реальной обстановке, с теоретической моделью этого процесса и внося в нее значения факторов данной обстановки, оказывается возможным путем несложных вычислений и сопоставлений установить время наступления смерти. Приступая к моделированию, следует отдавать себе отчет в том, что воссоздаваемая модель (образ) никогда не может быть отождествлена с оригиналом. Это лишь его отдаленный или более близкий аналог. Модель объекта наиболее часто используется при экспериментальном решении той или иной задачи.
Экспериментирование - это вид чувственно-предметной деятельности в рамках заданного опыта по воспроизведению объекта познания, проверке гипотезы и т. п. Ни следователь, ни эксперт никогда не присутствуют при совершении преступления (случайное присутствие в соответствии с действующим процессуальным законодательством лишает их права проводить расследование или экспертизу). Между тем перед экспертом всегда стоит задача реконструкции некоторых условий происшествия. Например, при изучении нанесенных пострадавшему повреждений следует установить свойства травмирующего предмета, представить себе, как он действовал, в какое время нанесена травма. Многие из этих задач решаются путем сопоставления выявленных свойств исследуемого повреждения с соответствующими сведениями из специальной судебно- медицинской литературы о характерных видовых и специфичных свойствах сходной категории повреждений (метод аналогии). Таким же образом поступают при установлении причины смерти, давности ее возникновения и др. В приведенных примерах, по существу, проводится мысленный эксперимент.
В то же время некоторые процессы и механизмы взаимодействия достаточно сложны для мысленного воспроизведения, особенно если на эти процессы в единичном случае влияют различные привходящие обстоятельства. Так, существуют обстоятельные наглядные альбомы с изображением распределения огнестрельных повреждающих факторов (копоти, порошинок, частиц металлов и др.) на мишенях, находившихся в момент выстрела на разных расстояниях от дульного конца оружия. Однако пользоваться таким пособием tea практике нужно с большой осторожностью, так как упомянутые изображения позволяют получить лишь предварительное, ориентировочное представление об изучаемом явлении, поскольку на отложение копоти, частиц металлов и порошинок оказывают влияние не только образец, но и экземпляр примененного огнестрельного оружия (оружие может иметь разную степень износа ствола, быть или не быть смазанным перед стрельбой и т. д.), и партия примененных боеприпасов (здесь отличительную роль может играть давность изготовления, условия хранения и т. д.), и характеристики поврежденной одежды (гладкая или ворсистая, сухая или влажная и т. п.), и многие другие факторы. Несомненно, что результаты эксперимента будут настолько приближены к истине, насколько полно будут учтены при его подготовке и проведении всевозможные влияния. Эксперимент нужно неоднократно повторить, чтобы проверить и оценить устойчивость получаемых результатов. В ходе эксперимента могут быть использованы технические средства, призванные обеспечить объективную фиксацию необходимых явлений и необходимую точность измерений. Правильно проведенный повторный эксперимент должен привести к результатам, полученным при первичном опыте. При наличии различий оценивают их значимость (как правило, с помощью математико-статистического анализа). При наличии существенных различий необходим поиск причин, обусловивших обнаруженную разницу. Подобные эксперименты относятся к разряду натурных.
Эксперименты могут носить проверочный и поисковый характер. В ходе проверочного подтверждается или опровергается заданная гипотеза. Так, при наличии у пострадавшего одного колото-резаного повреждения следствием представляются несколько предполагаемых орудий травмы. После нанесения каждым из них серии экспериментальных повреждений с соблюдением условий возникновения исследуемой колото-резаной раны проводят сравнительное изучение сопоставляемых повреждений и выбирают из представленных одно орудие или исключают их все из числа вероятных повреждающих предметов.
Цель поискового эксперимента - установить неизвестное явление при наличии ряда известных объективных обстоятельств. Например, определение концентрации паров отравляющего вещества на разных по высоте уровнях замкнутого пространства при определенных температурных, влажностных и конвекционных условиях в последовательно увеличивающиеся промежутки времени.
Специалист проводит эксперимент в рамках научного исследования или судебной экспертизы. Правила и порядок подготовки и проведения эксперимента определяются научными или практическими целями и задачами. В практике расследования уголовных дел проводится следственный эксперимент, цель которого - установить фактические данные путем воспроизведения обстановки (обстоятельств) расследуемого события. Порядок проведения следственного эксперимента определяется строгими рамками процессуального закона. Принципиальное отличие экспертного и следственного эксперимента заключается в том, что результаты первого может оценить только специалист, а для оценки результатов второго специальные знания не требуются, поскольку устанавливаемые факты должны быть понятны всем участникам действия и зафиксированы следователем и понятыми путем чувственного восприятия (зрительного, слухового, обонятельного и др.).
К частным методам познания, используемым в судебной медицине, относят различные методики физического, химического, биологического анализа и точных наук. Выбор той или иной методики зависит от поставленных перед экспертом вопросов.
Из физических методов наиболее: часто в судебно-меди
цинской практике используют широкий спектр оптических методов. При этом пользуются разнообразными приборами - от простой луны и биологического микроскопа до сложных оптических комплексов, включающих исследование в невидимой зоне спектра, в темном поле, поляризованном свете, при изменяемом направлении освещения, с использованием световодов, измерительной и сравнительной оптики. В необходимых случаях используется электронная микроскопическая и лазерная техника.
Не менее часто применяются методы лучевой диагностики - рентгено- и радиография. При этом явное предпочтение отдается рентгеновским исследованиям - рентгеноскопии, обзорной и прицельной рентгенографии, электрорентгенографии, рентгенографии с прямым увеличением рентгеновского изображения с помощью специальных приборов серии «РЕЙС» и «Электроника 100Д», микрорентгенографии, импульсной рентгенографии, томографии для послойного исследования внутренних структур объекта (в том числе и компьютерной томографии), ядерно-магнитному анализу и др. Для расширения информационной базы полученных рентгеновских изображений применяют универсальные анализаторы рентгенограмм, способные работать в режимах виртуально-объемного изображения, выделения заданных оптических плотностей, количественного и полуколичественного измерения оптических плотностей (денситометрии), дискретного цветного раскрашивания. Методы рентгеновской диагностики постоянно используются при решении целого ряда специальных задач судебно-медицинской травматологии и при идентификации личности.
Важные специальные задачи решаются с помощью методов спектрального анализа - микроспектроскопии и флюоресцентной микроспектроскопии (при работе с объектами судебно-биологической экспертизы), спектроскопии в инфракрасной зоне спектра, люминесцентного анализа, пламенной фотометрии, эмиссионного спектрального анализа, атомно-абсорбционного анализа (при решении медико-криминалистических задач), рент- генспектральноїо флюоресцентного анализа (при физико-техническом и судебно-химическом исследовании объектов).
Быстронротекающие процессы (например, взаимодействие пули и части тела человека в процессе формирования огнестрельного ранения) изучают, используя высокоскоростную киносъемку и импульсную рентгенографию в едином исследовательском комплексе с аппаратурой, регистрирующей скоростные и силовые параметры происходящих явлений.
Динамические процессы (чаще) и статические явления (реже) исследуют, прибегая к помощи кино- и видеоаппаратуры, которая может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с компьютерной техникой. В последнем случае широко используют разнообразные исследовательские программы (например, при проведении портретной идентификации, совмещении прижизненных фотоснимков и посмертных рентгенограмм черепа и др.).
Методы химического анализа в судебной медицине в основном применяются для качественного и количественного определения наличия в биологических тканях и средах организма поступивших извне ядовитых веществ, а также выявления источников этих веществ. Химические методы позволяют определять наличие; микроколичеств химических элементов в зоне огнестрельных повреждений как на мишенях (биологических и небиологических), так и в измеряемых микронами тонких гистологических срезах. Применяемые для решения судебно-медицинских задач химические методы чрезвычайно разнообразны от методик классического капельного анализа и тонкослойной хроматографии до сложных анализов с использованием автоматизированных комплексов, снабженных компьютерно-программным обеспечением, позволяющим осуществлять газожидкостную хроматографию, хроматмасс-сиектро- метрию и др.
Однако, принимая во внимание биологическую сущность медицины вообще и судебной медицины в частности, можно априорно утверждать, что наиболее широко используются биологические методы. Занимаясь прижизненным диагностическим процессом (оценкой характера и вреда здоровью, правильности и полноценности диагностики и лечения), судебно- медицинский эксперт опирается на всю совокупность клинических методов - от визуального обследования до всестороннего клинико-лабораторного и инструментального исследования. Для посмертной диагностики используются секционный метод (вскрытие трупа) и гистологический метод исследования трупа, кусочков его органов и тканей. При экспертизе объектов судебно-биологической экспертизы (следов крови, выделений, волос и др.) применяют иммунологические методы (от реакции преципитации до иммуноэлектрофореза), хромосомный и генетический анализ (для определения групповых характеристик и идентификации личности). Доказательство тождества личности требует многокомпонентного методического подхода, включающего кроме упомянутых микроостеологические, сравнительно-анатомические, энтомологические и другие биологические исследования.
Необходимо упомянуть и методы точных наук, прежде всего математики. Трудно представить себе современные судебно-медицинские исследования без различных вычислений и количественных оценок, осуществляемых методами математической статистики. Однако столь же необходимы и методы проективной геометрии, входящие в арсенал приемов, применяемых при идентификации личности, определении позы и положения человека, погибшего от огнестрельного ранения, или нескольких людей, пострадавших при взрыве и т. д.
Ряд применяемых в судебной медицине методов находится на стыке рассматриваемых отраслей знаний: физико-хими
ческие (электрографический, цветных отпечатков, контактнодиффузионный и т. п.), биохимические, медико-криминалистические и т. д.
Однако приоритет в рассматриваемой системе познания принадлежит специальным методам, своим возникновением обязанным судебной медицине, перманентно развиваемым и совершенствуемым ею. Это - судебно-медицинская реконструкция условий возникновения повреждений и судебно-медицинская идентификация личности.
Для обоих специальных методов общими и специфичными являются цель, объект и предмет исследования.
Цель судебно-медицинского изучения повреждений - воспроизведение (реконструкция) условий их возникновения. Цель достигается решением трех основных задач (предмет исследования): определением свойств повреждающего фактора
(предмета, вещества или явления), механизма его действия (места, направления, силы, кратности, последовательности и других характеристик травматического воздействия) и давности возникновения повреждения. Иначе говоря, необходимо ответить на три вопроса: что? как? когда? Эти вопросы не являются самоцелью. Но обязательное решение каждого из них необходимо для достижения главной цели - реконструкции условий возникновения повреждения, цели, являющейся эксклюзивным приоритетом судебной медицины. Еще одним специфическим условием является биологическая сущность исследуемого объекта - живого человека или мертвого тела, отличающегося особой изменчивостью не только в силу влияния условий окружающей среды, но и тех процессов, которые закономерно развиваются как в живом организме, так и в мертвой биологическом теле.
Идентификация личности - одна из важнейших частных задач оперативно-розыскной, процессуальной и криминалистической деятельности. Эту задачу решает и судебная медицина. Но в отличие от перечисленных смежных дисциплин она разрабатывает данную проблему но отношению к столь специфичному биологическому объекту, как человек. Именно у судебного медика есть исключительная возможность искать, находить и оценивать свойства исследуемого объекта с целью установления индивидуально неповторимого комплекса медико-биологических характеристик, определяющих личность человека, который постоянно меняется в течение жизни: вначале развивается, з. затем стареет. Глубинное понимание причинно-обусловленных закономерностей, лежащих в основе этих процессов, и использование их для отождествления личности составляет прерогативу судебной медицины и ее исключительное право на метод судебно-медицинской идентификации личности.
В основе оценки результатов, полученных всеми примененными методами исследования, лежат законы формальной логики. Каждый вывод, каждый тезис в научных или практических судебно-медицинских исследованиях должен быть apiy- ментирован (мотивирован, обоснован). Залогом правильной оценки является следование основным положениям и законам ЕОГИКИ.
В первую очередь должен быть создан, обработан и согласован основной понятийный аппарат, который призван обеспечить единое преемственное понимание одних и тех же предметов и явлений разными исследователями (субъектами познания). Понятие - форма мысли, отражающая познаваемый объект в его существенных объективных признаках. Существенным является признак, при отсутствии которого объект перестает существовать (тело меняет свою природу, химический состав, взаимосвязанные структурные характеристики к т. д., процесс или явление не воспроизводится). Следует отличать понятие как форму мысли от его словесного выражения в виде термина, который представляет собой субъективно при- зуманную лексическую конструкцию, в большей или меньшей степени отражающую суть существующего независимо от исследователя объективного понятия. Любое понятие характеризуется содержанием и объемом. Чем шире содержание понятия, чем больше характеристик оно включает, тем более узкую мысль оно отражает, тем меньший объем вариантов предлагает. Следует различать конкретные и абстрактные понятия, единичные и общие, положительные и отрицательные, соотносительные и безотносительные. Несколько понятий могут быть в смысловом отношении полностью совпадающими (тождественными), взаимодополняющими (частично совмещенными), соподчиненными (одно является частью другого), взаимоисключающими (противоположными), взаимопротиворечащими.
Наряду с понятием важное значение имеет его определение, т. е. формулировка его сущности, отличающей и выделяющей его из ряда других, даже сходных. Единое содержательное понимание предметов, процессов и явлений открывает путь к взаимному пониманию разными субъектами познания. Определение всегда должно быть ясным, содержащим существенные характеристики определяемого объекта (тела, вещества, явления), лишенным тавтологии и неопределенных формулировок.
В судебно-медицинской практике постоянно эксплуатируют такую логическую категорию, как суждение - форму мысли, в которой утверждается или отрицается что-либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений и которая обладает свойством выражать истину или ложь. И утверждение и отрицание может быть достоверным (истинным) или вероятным (допускающим и его истинность и его ложность). Достоверное (истинное) суждение не допускает двусмысленности, в то время как вероятность может быть выражена с разной степенью приближения к истине. Суждения используются в разных частях судебно-медицинского заключения: в исследовательской части (для фиксации наблюдаемой морфологической или клинической картины) и в выводах, которые не могут представлять собой ничего иного кроме суждения.
Оперируя понятиями и суждениями, эксперт составляет умозаключение - форма мышления или логическое действие, в результате которого из одного или нескольких известных и определенным образом связанных понятий и суждений получается новое суждение, в котором содержится новое знание.
Умозаключения могут носить непосредственный (превращение, обращение, противопоставление), индуктивный (от частного к общему) и дедуктивный (от общего к частному) характер, опираться при формулировке на аналогию, экстраполяцию, обобщение, абстрагирование, формализацию и т. д.
На любом промежуточном или завершающем этапе анализа, синтеза и оценки добытых результатов должны соблюдаться общие условия логически правильного мышления: определенность, непротиворечивость, последовательность и обоснованность. Соблюсти эти условия помогают четыре основных закона логики: а) тождества (суждение об объекте должно быть постоянным на протяжении всего хода рассуждений); б) непро- тиворечия (два противоположных суждения об одном предмете не могут быть одновременно истинными); в) исключения третьего (два противоположных суждения об одном предмете не могут быть одновременно ложными); г) достаточного основания (всякая истинная мысль должна быть обоснована).
Вряд ли первобытный человек, живя в пещерах и постоянно охотясь за животными, не имея в своем распоряжении никаких “благ цивилизации” (сейчас я имею ввиду не то, что подразумевают обычно под благами цивилизации, но к своему сожалению не могу найти достойный эквивалент этому), был способен философствовать. И дело здесь не только в его недостаточно адаптированном для этого мозговом аппарате.
И наоборот, наука (настоящая наука) без философии невозможна вдвойне, так как научные открытия (да и просто научную работу) необходимо осознавать, осмысливать, переживать, иначе это не будут открытия, а будет простая механическая работа по добыванию, отниманию у Природы новых, мертвых знаний. Мертвое же знание не может дать человеку ничего хорошего. Именно поэтому настоящий ученый должен быть, прежде всего, философом, а лишь затем естествоиспытателем, экспериментатором, теоретиком.
Разумеется, то, что наука не мыслит разумно, должно приводить к различиям в истинах: Истине философской и Истине научной. Истина научная являет собой объективное знание. Она делает человека богаче в материальном плане, сильнее, здоровее, может быть даже повышает его самооценку. То есть она сугубо материальна в своих проявлениях. Философская же истина даже по проявлениям нематериальна, так как она есть, прежде всего, некий продукт деятельности человеческого сознания, причем именно разумно-нравственной его сферы. Мне кажется, что следующее высказывание, с которым я согласен, действительно отражает философскую истину: “…Поскольку деятельность разумной мысли, направленной на вещь, на предмет, приводит к пониманию этой вещи, этого предмета, то понимание и выступает истиной деятельности разума. Далее, поскольку разумность накрепко связана со своей “чувственной плотью”, с деятельностью нравственного чувства, то продуктом деятельности сознания, определенного этим чувством, является добро. Стало быть, философская истина есть еще и добро. Поскольку разумность и нравственность едины в своем сознании, то истиной последнего, стало быть, является доброе ПОНИМАНИЕ, или понимающее ДОБРО.”
Медицина в системе наук представляет собой некое проблемное поле естествознания, обществоведения и гуманитарных наук, прежде всего философии. Последняя способствует совершенствованию понятийного аппарата всего практического здравоохранения. Более того, она развивает научно-мировоззренческие взгляды врача и эвристический (творческий) потенциал в целостной системе материальной и духовной культуры медиков. И вообще, как показывает практика, без философии имидж самой медицины как важнейшей сферы общечеловеческой культуры заметно тускнеет. Медицина совместно с философией постигает сложный мир жизни человека, управляет его здоровьем. При этом она и сама становится объектом специального философского познания. Общие контуры медицины в критериях античной философии обозначил еще великий Гиппократ. Оформление медицины в самостоятельную естественнонаучную и гуманитарную сферу воздействия на человека относится к Новому времени, когда она стала органично связываться с философскими концепциями жизни философии Ф.Бэкона, И.Канта и других мыслителей.
Научно-медицинское (теоретическое) познание исторически зарождалось вместе с философскими учениями древних греков. Начиная с пробуждения интереса у мыслящих врачей к философскому постижению первопричин мира, места и роли человека в нем, медицина стала активно насыщаться философским смыслом. Немного позже у медиков появилась и устойчивая мыслительная потребность в целостном (объемном) взгляде на системную телесно-духовную сущность человека. В конце концов естественным образом сформировалась диалектическая взаимосвязь между философским осмыслением природы, роли и назначении человека и зарождающимся клиническим мышлением, стремящимся объяснить порой парадоксальные явления в человеческой жизнедеятельности.
Философия активно помогает медикам на многие известные им вещи смотреть иначе, видеть невидимое, то есть понимать внутренний смысл предметов и явлений. «Исследовать в медицине», - считал канадский патофизиолог и эндокринолог Ганс Селье, - это видеть то, что видят все, но думать так, как не думает никто».
Данной способностью медицина обязана философии, снабдившей ее специальным (предметно-понятийным) методом клинического мышления. Развиваться полноценно они могли лишь совместно. У них один объект познания (человек) и один и тот же практический интерес- состояние здорового образа жизни как результата действия многих субъективных и объективных факторов. Без медицинских и философских знаний сегодня в принципе не могут нормально функционировать и совершенствоваться такие общественные сферы жизни, как экономика и политика, система образования и спорт, культура и так далее. Медицинское знание есть связующее звено между культурой, человеком и его жизнедеятельностью.
((Проблема получения точных или истинных знаний стала ключевой в познании. Одни видят в истине соответствие знаний действительности, другие считают, что в ней отражается полезность знаний для жизни. Третьи усматривают соглашение или научный консенсус ученых об использовании знаний в практической жизни по преобразованию природы, общества и себя в них. Истинные знания позволяют людям правильно оценивать окружающую среду и осознанно строить свою жизнь, ориентируясь в возможных изменениях и преобразованиях. Путь к истине – это поиск зафиксированных в жизненном опыте и познавательной деятельности человека свойств и отношений в объекте познания. Ни объект, ни предмет познания не существуют без его субъекта, которым является общество людей или человек. Субъективная сторона познания обусловлена тем, что единый познающий субъект выступает как конкретный исторический фактор, позволяющий обнаружить истинное знание и сделать его достоянием всех. любой истине есть моменты, которые совершенно адекватно отображают состояние различных сторон и сфер объекта. Так, к ним относится даты и место события, а также теоретические доказательства, которые неопровержимы. Такая истина выражает полное и точное знание об объекте познания, т.е. полное соответствие знания предмету, явлению, процессу. Считается, что критерием истины служит практика, которая, как и познание, есть часть общечеловеческой культуры. В науке и особенно в медицине наряду с осмыслением понятия истины как достоверного знания активно используется понятие «факт», как особого вида знание, фиксирующее опытно-эмпирический результат начального исследования. Все эмпирические факты становились со временем отправной точкой исследования или научными фактами. Это значит, что когда ученый хочет доказать, истинно ли то или иное его утверждение, он должен сослаться на факт, на котором оно построено. Если такой факт есть, утверждение истинно, если его нет - ложно .Факты составляют материал науки. Научная ценность факта состоит в том, что он дает ученому основание для теоретического мышления. По мнению Поппера, статус истины можно сравнить как бы с горной вершиной, которая всегда в тумане. Однако это нисколько не влияет на существование самой вершины. Таким образом, в объективной истине мир раскрывается таким, каким он есть на самом деле, независимо от самого человека и его сознания, хотя элементы субъективности в истине всегда присутствуют. Но субъективность ни в коем случае нельзя связывать с заблуждением. Заблуждения появляются не столько из-за неправильного выбора путей решения научной проблемы, сколько из-за недостатка сведений, информации. Это характерно для медицины. Если раньше многие болезни можно было предупреждать и лечить «и так, и иначе», в зависимости от опыта и искусства врача, то теперь это можно и следует делать только «так, а не иначе». Число вариантов борьбы с болезнью по мере углубления знаний о сущности той или иной болезни должно прогрессивно уменьшаться, постепенно приближаясь к единственному, максимально эффективному.))
Методы познания в медицине.
Гиппократ утверждал, что ясное познание природы человека заимствуется не откуда-либо, а только из медицинского искусства. Специфика познания в медицине на уровне предмета познания заключается в том, что широта ее познавательных интересов простирается от молекулярного уровня морфофизиологии человека до социальных закономерностей человеческого сообщества. Она разрабатывает высокоточные приемы оперативных вмешательств(напр. на головном мозге). А в ургентных ситуациях требуется быстрое принятие эффективных мер, когда аналитически точное исследование исключено и невозможно.
Диагностическое познание по своей сути предпосылочно, а так же имеет характер выводного знания, проникающего «по ту сторону» понятий, данных измерений. Учитывая наличие в таком познании когнитивно-ценностной установки, можно утверждать, что диагностика как процесс познания содержит исследовательскую установку на выбор наиболее важных признаков и отсеивание второстепенных при их подведении под симптом. Т. е. особенностью клинического эмпирического познания является то, что оно располагает определенными методологическими предпосылками, «теоретич нагруженностью». Это предполагает, что, во-первых эмпирич клинич познание на каждом этапе опосредовано теоретич уровнем познания и, во-вторых. Что налицо зависимость значений терминов от соответствующих теорий. На которых основана применяемая методология.
Измерения в медицине являются основным инструментом познания. Измерения –это сложное теоретич, экспериментальн и практич иссл-е. Можно выделить измерение физич величин на небиологических и биологических объектах, измерение собственно медико-биологических величин, психометрию и медицинск социометрию.
Повышение наукоемкости, интенсификация, компьютеризация и рационализация совр медицины являются основой качественных изменений методов и гносеологических установок в медиц. Если до последнего времени средства для получения медиц информации лишь увеличивали кол-во данных, дополняя клинику, то теперь она открывает новые пути в иссл-ях и диагностике. Основная тенденция в этих изменениях- объективизация получаемых данных.
Таким образом, техника и технология влияют на характер самого медицинского познания нормы и патологии и на характер использования этой информации.
Конечной целью познания является истина. В оценке процесса познания. Напр. правильности диагноза, ключевая роль принадлежит практике, являющейся конечной целью и критерием истинности знания.
Введение
Философия медицины и ее историческое развитие
Сущность и структура познавательного процесса
Современное взаимодействие философии и медицины
Диагностика как специфический познавательный процесс
Заключение
Список литературы
Введение
Философия и медицина одинаково древние по своему происхождению феномены культуры; их тесная связь проявляется в близости предметов исследования (изучение человека, его личности и влияния общества на личность), сходстве целей и задач, единстве методологии, ценностной ориентации. Несмотря на разные направления деятельности и разные пути поиска истины (медицина выбирает на заре своего существования путь практического действия, философия - путь теоретического обобщения и рефлексии), обе они решают одну и ту же проблему - проблему выживания человечества на Земле, проблему самоопределения человека как природного и культурного существа. В этом вопросе философия и медицина не могут не объединить свои усилия, поскольку порознь они лишены цельности - философия удаляется от эмпирии, «витает в облаках», медицина же, погружаясь в исследование организма, забывает о личности, «утопает» в деталях и частностях.
На протяжении всей своей многовековой истории развития медицина шла рука об руку с философией. «Врач, который одновременно философ, подобен богу», - говорил Гиппократ. «Необходима подлинная и действительная естественная философия, на которой должно строиться все здание медицинской науки», - писал Френсис Бэкон.
Проблема познания является одной из важнейших в философии и в медицине. Познание - обусловленный, прежде всего, общественно - исторической практикой процесс приобретения и развития знания, его постоянное углубление, расширение и совершенствование.
Познание и его изучение не есть что-то неизменное, раз и навсегда данное, а представляет собой «нечто диалектическое», развивающееся по определенным законам.
В работе любого врача наиболее сложным разделом является диагностика - раздел клинической медицины, включающий содержание, методы и средства распознавания болезней и состояния больного для принятия соответствующих лечебных и профилактических мер. Объект познания в клинической медицине - человек, но больной не только объект, но и субъект познания, поэтому в диагностике тесно переплетаются объективное и субъективное, и это сочетание более сложно, чем в любой другой области познания.
Современная медицина на рубеже XX-XXI вв. достигла огромных успехов: достаточно отметить впечатляющие достижения в области кардиохирургии, трансплантологии, медицинских технологий, профилактики и лечения многих инфекционных болезней, а также в сфере фундаментальной медицины. Сохранение и улучшение здоровья людей путем совершенствования диагностического процесса, внедрения новых технологий лечения являются наиболее актуальными в развитии современной медицины.
Целью настоящей работы является исследование проблем диагностики заболеваний человека как специфического процесса познания, существующего на протяжении развития философской мысли.
В связи с поставленной целью можно сформулировать следующие задачи исследования:
что такое философия медицины и ее историческое развитие;
определить сущность познавательного процесса;
- определить особенностисовременного взаимодействия философии и медицины;
Выявить особенности философской проблемы диагностики как специфического познавательного процесса.
Реферат состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы.
Философия медицины и ее историческое развитие
На всем протяжении истории культуры идеи объединения философского и медицинского знания ради постижения тайны жизни и тайны человека претворялись в трудах самых известных философов, медиков, естествоиспытателей. В результате чего сложилась особая отрасль знания - философия медицины, которая призвана обобщить имеющиеся практические знания о человеке как биологическом и социальном, материальном и духовном существе и найти адекватные пути адаптации человека к окружающим условиям жизни.
Симбиоз философских и медицинских идей представляет собой древневосточная мудрость, заключенная в египетской книге мертвых, индийских ведах, в учении китайских даосов (учение о бессмертии), а так же в трудах врачей - философов Востока (например, Авиценна). Основой восточной философии медицины всегда оставался принцип системности в изучении микро- и макрокосма, особенностью - рассмотрение человеческого организма как самодостаточной сущности, в которой неразрывно связаны дух и тело; болезни тела здесь рассматриваются прежде всего как болезни духа, соответственно лечение болезни - это прежде всего восстановление душевного равновесия и духовного здоровья. В Древней Греции - колыбели философского знания - философия и медицина так же тесно сотрудничают и взаимообогащаются. Их объединяет стремление разобраться в человеческой психике, попытка ответить на вопрос, что есть человек, какова (личная и общественная) ценность человеческого здоровья, является ли человек существом биологическим или социальным (эти вопросы рассматриваются в работах таких знаменитых древнегреческих врачей и философов как Эмпедокл, Аристотель, Гиппократ и др.)
В средневековой европейской традиции философские и медицинские исследования продолжают взаимопересекаться. Активно развивается новая отрасль знания, находящаяся на стыке философии, медицины и естественно-научных исследований (прежде всего химии), включающая так же элементы ворожбы и колдовства, - алхимия. Несмотря на нереальные цели (поиски эликсира жизни или философского камня), алхимия сыграла положительную роль как в изучении человеческого существа (Дж. Фракасто), так и в разработке некоторых приемов лабораторной техники, особенно необходимой развивающейся практической медицине (например, перегонка, возгонка и др.). Европейские врачи-философы эпохи Средневековья (Ф.Рабле, Р.Бэкон, Парацельс, и др.) предвосхитили многие последующие медицинские открытия и разработки, приемы лечения болезней; они так же изучали воздействие общества (социального статуса личности) на развитие патологических процессов в организме. Преодолевая и пересматривая многие основы древней медицины и философии человека, средневековые ученые, естествоиспытатели способствовали внедрению химических препаратов в медицину, а так же заложили основы теории адаптации человека в окружающей среде.
Соотношение философии и медицины в эпоху Нового Времени диктуется интересом к человеку, его новыми интерпретациями. Так, в философии французского материализма (идеи врачей Локка, Ламетри) человек понимается как машина, действующая по аналогии с макрокосмом (по законам классической механики Ньютона). В философии 19 века осмысляются проблемы человека как социального существа, проблемы влияния психики на развитие патологических процессов в человеческом организме. Идеи 19 века (Фрейд, гештальтпсихология и т.д.) послужили возникновению в начале ХХ века психосоматической медицины <#"justify">Основным содержанием сознания человека является знание. Знание результат познавательной деятельности. Проблема познания признана одной из главных философских проблем. Познание есть деятельность, направленная на получение нового знания. Человечество всегда стремилось к приобретению новых знаний. Теория познания исследует природу человеческого познания, формы и закономерности перехода от поверхностного представления о вещах (мнения) к постижению их сущности (истинного знания), а в связи с этим рассматривает вопрос о путях достижения истины, о ее критериях.
Но человек не мог бы познать истинное как истинное, если бы не делал ошибок, поэтому теория познания исследует также и то, как человек впадает в заблуждения и каким образом преодолевает их. Наконец, самым животрепещущим вопросом для всей гносеологии был и остается вопрос о том, какой практический, жизненный смысл имеет достоверное знание о мире, о самом человеке и человеческом обществе. Все эти многочисленные вопросы, а так же и те, которые рождаются в области других наук и в общественной практике, способствуют оформлению обширной проблематики теории познания. Человеческий разум, в процессе познания каждый раз пытается ответить на вопрос: познаваем ли мир, познаваем ли сам человек и его организм?
В попытке ответить на него можно обозначить три основные линии: оптимизм, скептицизм и агностицизм. Оптимисты утверждают принципиальную познаваемость мира, агностики, напротив, ее отрицают. Скептики же не отрицают принципиальной познаваемости мира, но выражают сомнение в достоверности знания.
Основная проблема, которая подводит к агностицизму, заключается в следующем: предмет в процессе его познания неизбежно преломляется сквозь призму наших органов чувств и мышления. Мы получаем о нем сведения лишь в том виде, какой он приобрел в результате такого преломления. А раз так, то насколько возможно человеческому разуму постичь сущность мироздания? Получается, что мы ограничены в наших способах познания, и не в состоянии сказать ничего достоверного о мире, о нас самих.
Одним из истоков агностицизма является гносеологический релятивизм - абсолютизация изменчивости, текучести явлений, событий бытия и познания. Сторонники релятивизма исходят из принципа, что все в мире скоротечно, и то, что вчера считалось истиной, сегодня признается заблуждением. Еще большей зыбкости подвержены оценочные суждения.
Скептическая мысль восходит отчасти к рассуждениям античных философов: «Кто ясно хочет познавать, тот должен прежде основательно сомневаться».
Агностицизм есть гипертрофированная форма скептицизма. Скептицизм, признавая принципиальную возможность познания, выражает сомнение в достоверности знаний. Человек, движимый стремлением к знанию, говорит: «Я не знаю, что это такое, но надеюсь узнать». Агностик же утверждает: «Я не знаю, что это такое, и никогда не узнаю». Однако в разумной мере скептицизм полезен и даже необходим, особенно в медицине. Как познавательный прием скептицизм выступает в форме сомнения, а это - путь к истине. Невежество утверждает и отрицает; знание сомневается. Говоря о познании, следует обратить внимание на чрезвычайное разнообразие видов или характеров знания.
Житейское познание и бытовое знание основывается, прежде всего, на наблюдении и смекалке, оно носит эмпирический характер и лучше согласовывается с жизненным опытом, чем с абстрактными научными построениями. Значимость житейского знания в качестве предшественника иных форм знания не следует преуменьшать: здравый смысл оказывается нередко тоньше и проницательнее, чем ум иного ученого.
Научные знания предполагают объяснение фактов, осмысление их во всей системе понятий данной науки. Научное познание отвечает на вопросы не только как, но и почему оно протекает именно таким образом. Научное знание не терпит бездоказательности: то или иное утверждение становится научным лишь тогда, когда оно обосновано. Сущность научного знания заключается в понимании действительности, в достоверном обобщении фактов, в том, что за случайным оно находит необходимое, закономерное, за единичным - общее.
Познание предполагает раздвоенность мира на объект и субъект. Субъект представляет собой сложную иерархию, фундаментом которой является все социальное целое. В конечном счете, высший производитель знания и мудрости - все человечество. В обществе исторически выделяются группы индивидов, специальным назначением и занятием которых является производство знаний, имеющих особую жизненную ценность. Таковы, в частности, научные знания, субъектом которых выступает сообщество ученых. В этом сообществе выделяются отдельные индивиды, способности, талант и гений которых обусловливают их особо высокие познавательные достижения. Имена этих людей история сохраняет как обозначение выдающихся вех в эволюции научных идей.
Фрагмент бытия, оказавшийся в фокусе познания, составляет объект познания, становится в определенном смысле «собственностью» субъекта, вступив с ним в субъектно-объектное отношение. В современной гносеологии принято различать объект и предмет познания. Под объектом познания имеют в виду реальные фрагменты бытия, подвергающиеся исследованию. Предмет познания - это конкретные аспекты, на которые направлено острие ищущей мысли. Так, человек является объектом изучения многих наук - биологии, медицины, психологии, социологии, философии и др. Однако, каждая из них «видит» человека под своим углом зрения: например, психология исследует психику, душевный мир человека, его поведение, медицина - его недуги и способы их лечения и т.д.
Известно, что человек является творцом, субъектом истории, сам создает необходимые условия и предпосылки своего исторического существования. Следовательно, объект социально - исторического познания не только познается, но и создается людьми: прежде чем стать объектом, он должен быть ими предварительно создан, сформирован.
В познании человеком сущности патологического процесса в организме, человек имеет дело с организмами себе подобных. Будучи субъектом познания, он оказывается вместе с тем и его объектом. В силу этого взаимодействие субъекта и объекта в таком познании особо усложняется.
Современное взаимодействие философии и медицины
Все базовые теории современной медицины, так или иначе, связаны с философией медицины, определяющей фундаментальные постулаты и позиции общих теоретических систем. Так, современные философские исследования (философская антропология, философия сознания, социальная философия) лежат в основе:
медицинской теории адаптивного реагирования (теория адаптации - общебиологическая теория медицины, однако медицина имеет дело не только с биологическими адаптациями, но и с адаптацией социальной, т.е. приспособлением человека к общественной жизни),
теории детерминизма (причинной обусловленности и связи патологических процессов, происходящих в организме),
а так же теории нормальной (оптимальной) саморегуляции и теории общей патологии.
Философскими основами клинической медицины становится так называемая «философия врачевания», т.е. теория постановки диагноза, лечения, реабилитации и т.д., выстроенная в соответствии с пониманием сущности человека как психо-био-социального существа. В качестве философской основы профилактической медицины можно рассматривать исследования в области теории гигиены как оптимального состояния человека и окружающей среды. Философская теория ценностей составляет философский фундамент врачебной этики, деонтологии, клинической практики.
Современная философия выступает в качестве методологического фундамента медицинского знания, что призвано объединить разрозненные частные исследования и системно применить их к изучению качественно своеобразной живой системы - человека. На первый план в деятельности современного врача выступает диалектический метод, поскольку только он обеспечивает комплексный, системный подход к вопросам болезни, её лечения, профилактики, проведения реабилитационного период.
Диалектический подход основывается на целостном системном мышлении, которое объединяет, а не расчленяет противоположности, а так же учитывает взаимосвязь общего и локального (еще древние врачи заметили, что организм целостен, и если в нем нарушен какой-либо элемент (часть), то в определенной степени изменяется и весь организм, нарушается его жизнедеятельность как целостной системы.).
Задача философии медицины, конечно, не сводится к тому, чтобы просто приводить те или иные положения диалектики в связи с медицинским знанием, её главная цель - учить студентов, врачей-клиницистов применять диалектику к анализу конкретных естественно-научных и клинических факторов, а затем от знаний переходить к умению применять диалектику на практике. Врач, не владеющий диалектическим методом, каким бы хорошим специалистом он не был, не сможет правильно оценить взаимопересекающиеся и противоречивые патологические процессы в организме и в лучшем случае интуитивно сможет прийти к правильным выводам - правильно поставить диагноз и назначить лечение.
Диалектический метод, применяемый сегодня в различных областях знания и естественно в современной медицине, основывается, прежде всего, на системном мышлении. Системный подход, характерный в целом для современной науки, особенно важен в медицине, т.к. она работает с чрезвычайно сложной живой системой - человеком, сущность которого отнюдь не сводится к простому взаимодействию органов человеческого тела. По сути, сама теория лечения есть специфическая теория управления живой системой, поскольку лечение есть система мер, направленных на психосоматическую оптимизацию состояния человека.
Углубляясь в изучение сложных взаимосвязанных систем человеческого организма, современный врач обязан руководствоваться основными положениями теории систем, разрабатываемой в философии естественно научном знании с середины ХIХ века. Так, феномен болезни философия медицины призывает рассматривать как структурно-функциональный системный процесс. Принципы структурности в медицине реализуются как принципы единства морфологии и физиологии в теории патологии. Биологическая структура объединяет динамичный субстрат (объект морфологии) с «оформленным» процессом (объект физиологии). До сих пор в медицине теоретическое признание единства структуры и функции мирно уживалось с уверенностью в том, что в начале болезни изменения органов и систем не выходят за рамки так называемых функциональных расстройств. Достижения современной биологии и медицины, особенно молекулярной биологии, биофизики, генетики позволяют уверенно отрицать существование функциональных болезней и дают возможность находить морфологический субстрат, адекватный любому нарушению функции. Таким образом, системно-функциональный подход в медицине позволяет как исследовать детали, части, процессы индивидуального организма, рассматривать функции его систем, так и не забывать о целостности, изучая человека не как механический конгломерат «частей и деталей», но живую систему, органично вписанную в природо-социальную реальность
Вооруженный системным методом, современный врач не имеет права забывать, что на клинической койке лежит не организм, а человек: врач в данном случае должен учитывать не только состояние его сомы, но и состояние психическое, личностные и индивидуальные характеристики. То же можно сказать и по проблеме постановки диагноза, который включает в себя анализ гносеологических проблем диагностики, анализ субъективных и объективных причин диагностических ошибок, учет социально-культурной «подоплеки» болезни.
В ХХ веке создается синергетика как комплексное междисциплинарное направление в науке и метод научной деятельности. Синергетика изучает открытые, нелинейные, устойчивые системы, характерным примером которых может служить человек. Соединение усилий синергетики и медицины - одна из важных задач современной философии медицины. Синергетика открывает новые подходы к здоровью человека, где лечение обретает образ открытия самого себя. Лечение и излечение предстают как синергетические процессы, при которых в самом человеке обнаруживаются скрытые установки на здоровое будущее.
Используя научный аппарат синергетики предлагается изучать организм как целостную открытую систему, характеризующуюся особым типом взаимодействия её частей. Очевидно, что любое патологическое изменение органа, ткани и т.д. служит источником возмущения не только этого органа, но и других, при этом возникает нарушение привычных связей систем и органов человеческого тела и формирование новых патологических связей, развитие которых трудно предсказать и, соответственно, предугадать формы прогрессирования заболевания.
Характерным примером использования идей синергетики в медицине становится исследование процессов взаимодействия частей человеческого организма с геокосмическими факторами. И геокосмические системы, и человек представляют собой системы диссипативные (открытые, т.е. взаимодействующие и обменивающиеся веществом и энергией с внешней средой). Комплекс геокосмических факторов способен влиять на систему человеческого организма: среднемесячные суммы корреляции лейкеограмм, электролитного баланса, ферментного статуса крови синергетичны (соответственны, связаны) со среднемесячной динамикой космических лучей. Исследования показали, что биологические системы имеют свойства экстренной самоорганизации и динамической приспособляемости к изменениям факторов среды. Возникающий хаос компенсируется процессом самоорганизации, упорядочивающим систему.
Таким образом, синергетика становится способом не только познания, но и в частном случае - понимания и лечения человека как психосоматического существа. Синергетика влечет за собой новый диалог человека с природой, создание новой экореальности. Следует признать, что синергетика тесно связана с диалектикой и теорией систем, во многом пользуется их категориальным аппаратом, рассматривая проблемы эволюции, системности, взаимодействия, а так же факторы случайности, необходимости и действительности.
К сожалению, современное состояние теоретической медицины (учения о болезни, компенсаторно-приспособительных процессах, механизмах компенсации нарушенных функций, связях и взаимоотношениях частей в организме и т.д.) позволяет констатировать тот факт, что теоретическая медицина сегодня не является еще комплексным знанием и пока еще представлена в виде отдельных фрагментов, но не целостной системы. Г.Селье в работе «На уровне целого организма» писал: «Жизнь не является простой суммой своих составных частей… Чем дальше вы расчленяете…живые комплексы, тем дальше вы уходите от биологии и в конце концов вам остаются только величественные, вечные и всеобъемлющие законы неживой природы…». В познании живой природы вообще постоянно возникает противоречие - от элементаризма к целостности и от последней вновь к элементарному расчленению. Мысль исследователей неизбежно сталкивается с познавательным парадоксом, отмеченным еще Шеллингом: как познать целое раньше частей, если это предполагает знание частей раньше целого… Скурпулезное изучение частностей, деталей, столь характерное для медицинской науки, безусловно способствует прогрессу медицинского знания, однако, практически полное отсутствие обобщений частного знания различных разделов медицины в логически и экспериментально обоснованную теоретическую систему, так называемую общую патологию, тормозит развитие современной медицины.
Диагностика как специфический познавательный процесс
философия медицина заболевание познание
Диагноз в клинической медицине - это краткое заключение о сущности заболевания и состояния больного.
Диагностика состоит из трех основных разделов: а) семиологии - учения о симптомах; б) методов диагностического обследования; в) методологических основ, определяющих теорию и методы диагноза (Постовит В.А.,1991)
Диагноз - это главная, сердцевинная сущность клинической медицины. Диагноз должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен нозологический принцип, включающий название определенной болезни в соответствии с существующей номенклатурой. По способу построения и обоснования диагноза выделяют два его вида - прямой и дифференциальный. Суть первого (прямого) состоит в том, что врач, собрав все его типичные, или патогномоничные, признаки рассматривает их с точки зрения лишь одного предполагаемого заболевания. Сущность же дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда различных заболеваний, имеющих много общих признаков, после установления различий, исключают то или иное заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других клинических картин с целью идентификации одной из них и исключения остальных.
Признаком в диагностике болезней могут быть «симптом», «синдром», «симптомокомплекс», «клиническая картина». Эти признаки различаются по своей специфичности и степени общности. Симптом - это единичный (специфический или неспецифический) признак. Симптомы могут быть разделены на явные и скрытые. Первые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, вторые - с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования. Симптомокомплекс - неспецифическая комбинация, простая сумма симптомов. Синдром - специфическая комбинация внутренне взаимосвязанных нескольких симптомов. Специфический симптом, симптомокомплекс, синдром относятся к особенным признакам. Клиническая картина - вся совокупность симптомов и симптомокомплексов - является всеобщим (классическим) признаком болезни. Однако признаки болезни в классическом общем виде, когда имеются все симптомы и симптомокомплексы, редко встречаются в действительности. Поэтому всеобщий признак обнаруживается через единичные признаки и их особенные сочетания.
Лишь в сравнительно редких случаях при выявлении патогномоничного или высокоспецифического симптома (симптомокомплекса) возможно поставить достоверный нозологический диагноз. Значительно чаще врач имеет дело с совокупностью у больного общих, неспецифических симптомов и должен затратить значительные усилия на их анализ. При этом в диагностике симптомы должны не механически суммироваться, а взаимосвязываться с учетом значимости каждого из них.
Клинический опыт свидетельствует, что из трех разделов диагностики врачебная логика является наиболее важным, ибо постоянно развивающаяся семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение. Hапример, одним из видов умозаключения является аналогия - о сходстве и различии симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. Более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция.
Индукция - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть диагностическое мышление движется от отдельных симптомов к установлению нозологического диагноза. Дедукция - это умозаключение движущееся от знания большей общности к знанию меньшей степени общности. Логическая структура клинического диагноза - вот ключевой путь, позволяющий с высокой степенью эффективности решать любую диагностическую задачу или максимально приближаться к ее решению. Даже при недостаточной эрудиции в вопросах смежной специальности врач, используя логику клинического мышления, не пройдет мимо неясного феномена, а попытается с помощью приемов диагностической логики и привлечения на каждом логическом этапе необходимой информации выяснить патологическую сущность болезни и меру ее опасности для больного.
Движение познания в диагностическом процессе проходит ряд этапов, отражающих аналитическую и синтетическую деятельность врача. Так, по мнению В.П.Казначаева и А.Д.Куимова всю логическую структуру постановки клинического диагноза после непосредственного (эмпирического) восприятия больного, как конкретного тождества, можно разделить на 5 этапов:
Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, то есть ее локализации в организме.
Второй этап (вторая степень абстракции): выяснение патологоанатомической и патофизиологической природы патологического процесса.
Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей диагностической (нозологической, реже синдромной) гипотезы.
Четвертый этап: выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путем дифференциальной диагностики.
Пятый этап (синтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учетом всех особенностей данного заболевания, составление плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.
В схеме диагностического процесса В.А.Постовита выделено три его фазы:
Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного;
Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации;
Формулирование диагноза заболевания на основе выявленных признаков, объединения их в логическое целое - фаза интеграции и синтеза.
Однако разделение диагностического процесса на отдельные этапы является условным, ибо в реальной диагностике невозможно провести грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается один и начинается второй. В реальной жизни диагностический процесс непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных периодов и последовательного перехода мыслительного процесса в нем нет, поэтому врач классифицирует симптомы непрерывно, в ходе самого исследевания больного.
Клиническое мышление - это специфическая мыслительная сознательная и подсознательная деятельность врача, дающая возможность наиболее эффективно использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических и терапевтических задач в отношении конкретного больного. Основные формы клинического мышления осуществляются через анализ и синтез.
В диагностической деятельности много догадок - так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и труднообъяснимые явления. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой.
По мнению Е.И.Чазова, успехи профессиональной диагностической деятельности врача в конечном итоге определяются логико-методологическими возможностями его врачебного мышления.
Потребность в знании врачами логики сегодня особенно возрастает, ибо становится очевидным, что значительная часть диагностических ошибок - это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самых элементарных законов логики. Эти законы для любого вида мышления, в том числе врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отражают объективную определенность, отличия и обусловленность явлений материального мира.
Основные правила логически стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики - законах выводного знания. Закон тождества характеризует определенность мышления.
Последовательность мышления определяется законом непротиворечия и законом исключенного третьего. Доказательность мышления характеризуется законом достаточного основания.
Требования логического закона - закона тождества - заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице и т.п.) должно быть точно определено и сохранять свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса.Закон тождества выражается формулой: «А есть А». При этом под А может мыслится какой угодно динамический или относительно устойчивый объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание мысли об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблюдение закона тождества требует, прежде всего, конкретности и определенности понятий. Подмена понятия, тезиса, отражающего обсуждаемое явление в его существенных принципах, является частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов различных профилей. Значение в диагностической работе закона тождества постоянно возрастает. С развитием медицинской науки уточняются не только названия многих болезней, открываются их разновидности, появляются новые средства обследования больного, и, вместе с ними, дополнительные диагностические признаки. Hередко существенно меняется и содержание используемых в диагностике понятий (симптомов, синдромов, нозологических единиц). Изменение экологических условий и темпов жизнедеятельности людей порождает болезни, которые ранее не встречались. Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения международной и национальной номенклатуры нозологических форм, классификаций болезней и использовании их в повседневной диагностической деятельности врачом любой специальности.
Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явлений. Этот закон выражается формулой: «суждения А есть В» и «А не есть В» не могут быть одновременно истинными. Hарушение закона противоречия проявляется в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Чаще это возникает в том случае, когда умозаключение о сущности заболевания базируется на анализе неспецифических симптомов и врач не принял должных мер к выявлению патогномоничных признаков нозологической формы. Подобная же ситуация возникает и в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики и не учитываются другие признаки заболевания, противоречащие высказанному суждению. Формально-логические противоречия нельзя смешивать с диалектическими противоречиями в объективной реальности и познании.
Закон исключения третьего, вытекающий из закона непротиворечия, выражается формулой: «А есть либо В, либо не В». Этот закон гласит, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть вместе истинными и ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно - истинное, так как третьего промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. Например, пневмония в определенных условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.
Логический закон достаточного основания выражается в формуле: «если есть В, то есть как его основание А». Закон гласит, что всякое основание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используются проверенные практикой истины современной медицинской науки. Наиболее достоверным будет диагноз у того врача, который постоянно использует новейшие достижения практической и теоретической медицины. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с воспроизводимостью одного и того же клинического и патологоанатомического диагноза разными специалистами.
Практическая проверка истинности диагноза является сложной проблемой в настоящее время. В этом плане суждение о правильности диагноза на основании эффективности лечения больных имеет относительное значение, поскольку лечение может быть и независимым от диагноза в случаях, когда заболевание распознают, но плохо лечат, или состояние больных ухудшается при неясном диагнозе. К тому же, патогенетическая терапия может оказаться эффективной на определенных этапах течения большой группы заболеваний, имеющих различную этиологию, но некоторые общие механизмы развития. Все же в части наблюдений и сейчас этот метод проверки истинности диагноза может иметь положительное значение.
Значительно чаще для выявления диагностических ошибок (истинности клинического диагноза) используют следующие два метода:
) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозом других учреждений (стационарных отделений больниц) - опосредованная проверка истинности диагноза;
) сличение клинических и патологоанатомических диагнозов по ряду параметров, определенных соответствующими методическими разработками - непосредственная проверка истинности диагноза.
Однако, следует учесть, что эффективность клинико-патологоанатомических сопоставлений (не только на аутопсиях и последующих клинико-анатомических конференциях, но и на операционных и биопсионных материалах) зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов, прежде всего определяется материально-технической оснащенностью отделений патологоанатомической службы, профессионализмом патологоанантома и лечащего врача, степенью сотрудничества их в сложной работе по выявлению сущности страдания, причины и механизма смерти пациента.
Нозологическая форма (нозологическая единица) - определенная болезнь, которую выделяют как самостоятельную, как правило, на основе установленных причин, механизмов развития и характерных клинико-морфологических проявлений.
Так же, в современной медицине имеет распространение антинозологизм, утверждающий, что существуют только больные, но не существует болезней.
Таким образом, можно заключить, что важная опорная часть клинического диагноза - это знание семиологии и умение логически мыслить. В то же время, опорными частями диагноза являются осознанный клинический опыт врача, а так же его интуитивное специфическое мышление.
Заключение
Изучение и обобщение литературных источников по проблеме диагностики в медицине показал:
Философия и медицина на протяжении многих веков своего развития взаимообогащают друг друга, взаимопересекаются; как самостоятельная отрасль знания философия медицины особенно актуальной и разработанной становится в ХХ веке, когда появляется огромное количество исследовательских программ, находящихся на стыке философии и медицины: разрабатываются практика и техника лечения, самооздоровления, самосовершенствования с учетом внутренних возможностей организма, резервов человеческого духа, анализируя и перерабатывая лучшие идеи философов и медиков.
Проблема познания признана одной из главных философских проблем. Познание есть деятельность, направленная на получение нового знания. Человечество всегда стремилось к приобретению новых знаний.
Сущность научного знания заключается в понимании действительности, в достоверном обобщении фактов, в том, что за случайным оно находит необходимое, закономерное, за единичным - общее.
К научному познанию также тесно примыкает практическое знание. Различие между ними состоит в основном в целевой установке. Цель научного познания открытие закономерности. Цель практики создание новой вещи (прибора, устройства, лекарства, промышленной технологии и т.д.) на основе уже полностью известных знаний. Преобразуя мир, практика преобразует человека.
3. Современная философия выступает в качестве методологического фундамента медицинского знания, что призвано объединить разрозненные частные исследования и системно применить их к изучению качественно своеобразной живой системы - человека.
Задача философии медицины, конечно, не сводится к тому, чтобы просто приводить те или иные положения диалектики в связи с медицинским знанием, её главная цель - учить студентов, врачей-клиницистов применять диалектику к анализу конкретных естественнонаучных и клинических факторов, а затем от знаний переходить к умению применять диалектику на практике.
4. Диагностика - это специфический творческий процесс, в котором участвует не только сознательное, но и подсознательное мышление, в котором интуиция играла и будет играть определенную роль, требуя, однако, достаточно критического отношения к себе и проверке на практике.
Системный подход, характерный в целом для современной науки, особенно важен в медицине, т.к. она работает с чрезвычайно сложной живой системой - человеком, сущность которого отнюдь не сводится к простому взаимодействию органов человеческого тела. По сути, сама теория лечения есть специфическая теория управления живой системой, поскольку лечение есть система мер, направленных на психосоматическую оптимизацию состояния человека.
Медицинская диагностика является не распознаванием «вообще», а распознаванием Болезни, ее Имени.
Развитие современной медицинской технологии имеет выраженную тенденцию к «углублению» системно-структурного уровня диагностики. Но как бы глубоко мы ни проникли на клеточный, субклеточный, молекулярный и так далее структурные уровни, заключение и выводы мы можем делать только на организменном уровне. Углубление знаний о конкретном механизме патологических изменений на молекулярно-клеточном уровне отнюдь не ведет к познанию причин патологии организма.
Законами формальной логики медицинское диагностическое мышление не исчерпывается: законы тождества, исключения третьего, не противоречия и достаточного основания выполнимы в медицине достаточно условно.
Причинно-следственные связи в медицине устанавливаются достаточно условно, а сами связи неоднозначны: одна и та же причина может вызвать разные следствия, и одно и то же следствие может произойти в силу разных причин. Никакой фактор сам по себе не может вызвать заболевание.
Таким образом, диагностика - это специфический познавательный процесс и без постоянной опоры на философскую доктрину - общую методологию науки практически невозможно из разрозненных фактов создать единую стройную теоретическую базу современной медицины.
Список литературы
1. Алексеев П.В., Панин А.В. Философия. - М., 1998.
Володин Н.Н., Шухов В.С. // Лечащий врач. - 2000. - № 4. - С.68-70.
Козаченко В.И., Петленко В.П., История философии и медицина. - СПб., 1994.
Лисицын Ю.П., Петленко В.П. Детерминационная теория медицины. - СПб., 1992.
Пальцев М.А. // Врач. - 2000. - № 5. - С.39-41.
Петленко В.П. Философия и мировоззрение врача. - Л., 1991.
Порядин Г.В., Фролов В.А., Воложин А.И. // Патол. физиология и экспериментальная терапия. - 2005. - № 4. - С.2-5.
Селье Г. От мечты к открытию: Как стать ученым / пер. с англ. - М.: Прогресс, 1987.
Философия медицины / под ред. Ю.Л. Шевченко. - М., 2004.
Философский энциклопедический словарь. - М.: Сов. энциклопедия, 1983.
Чикин С.Я. Врачи-философы. - М., 1990.
Основы философии в вопросах и ответах. Учебное пособие для высших учебных заведений. М.: - Издательство "Феникс", 1997г.
Философия: Учебник для высших учебных заведений. - Ростов н/Д.: "Феникс", 1995
Репетиторство
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
В общетеоретическом плане при анализе и оценке диагностики имеют место два подхода. Один из них рассматривает диагностику как узнавательно-распознавательный, алгоритмический процесс, совершающийся по заранее известным правилам. Сторонники такого взгляда по существу понимают диагностику как узнаванию уже известного, не содержащего новых знаний об объекте. Распознавание – сложный мыслительный процесс, предполагающий проникновение в определенной мере в сущность изучаемого. Сводя диагностику к распознаванию, они подчеркивают особенную отдаленность распознавания как такового от научного познания, исследования.
На самом деле диагностика не является обычным распознавательным процессом, т.е. идентификацией изучаемой болезни с теми знаниями, которые содержатся в учебниках, монографиях. Известные знания об искомой, предполагаемой болезни – лишь ориентиры на сложном пути поиска истинного индивидуализированного диагноза болезни.
Распознавательный процесс в мед диагностике имеет некоторые нетиповые особенности, представая в качестве своеобразной формы познания неизвестного или малоизвестного и индивидуального в известном. В частности, это выявление атипично развивающейся болезни.
В целом научное познание независимо от профиля науки не может не опираться на известное. Часто новые научные открытия представляют собой своеобразный гибрид уже известного и открытого нового. Так же и в диагностике распознавание уже известного и открытие нового – единый процесс. Опираясь на известное, врач стремиться при постановке диагноза болезни познать и неизвестное, специфическое. Распознавая типологическое у конкретного больного, врач нередко сталкивается с индивидуальными особенностями болезни. Индивидуализированный диагноз – это не только следствие распознавания, но и открытие, познавание чего-то нового, не встречающегося ранее или существенного изменения типового. Типологический, нозологический диагноз – это в основном результат распознавания, а конкретный, индивидуализированный (диагноз данного больного) – это во многом следствие познания, т.е. приобретение нового знания. Таким образом, можно заключить, что диагностика – это не просто распознавательный процесс. Исходя из основных положений теории познания, диагностику следует рассматривать как специфическую форму познания, в которой в то же время проявляются ее общие закономерности.
Диагностический процесс не имеет ни хронологических, ни пространственных демаркационных граней, отделяющих чувственное и логическое познание. Собирание анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование более всего тяготеют к чувственной ступени познания. Но уже при сборе анамнеза врач руководствуется теми или иными теоретическими положениями, клиническими принципами, тем самым как бы группирует и классифицирует «чувственный материал». Специфичность диагностики как формы познания усиливает значимость чувственного созерцания. В диагностической деятельности врачу постоянно приходится иметь дело с объективными и субъективными данными и показаниями. От того или иного понимания соотношения объективного и субъективного, их роли и удельного веса в развитии и течении патологических процессов зависят точность и адекватность диагноза. При так называемом субъективном исследовании больного, т.е. при ознакомлении с жалобами больного на свое состояние, на его болевые ощущения врач в той или иной мере познает объективное состояние больного, патологические основы болезни. Кроме того, объективное исследование не исчерпывается лишь лабораторно-инструментальными методами. К объективным методам можно отнести обычные классические физикальные методы: пальпация, перкуссия, аускультация. А при использовании последних возможность субъективной оценки и интерпретации тех или иных объективных показаний весьма велика. Таким образом, любой вид познания пациента может быть одновременно объективным по своему содержанию и субъективным по форме. Это происходит потому, что информация, получаемая с помощью инструментальных методов, расшифровывается и объясняется узкими специалистами с разным уровнем профессиональной подготовки, нередко не знакомыми непосредственно с болезненным состоянием пациента.
